醫(yī)院消毒滅菌作業(yè)流程手冊(cè)一、總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)消毒滅菌工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及其他人員的身體健康與生命安全，特制定本手冊(cè)。1.2依據(jù)本手冊(cè)根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，并結(jié)合本院實(shí)際情況制定。1.3適用范圍本手冊(cè)適用于醫(yī)院所有科室、部門以及所有參與消毒滅菌工作的人員，包括但不限于醫(yī)護(hù)人員、保潔人員、消毒供應(yīng)中心人員等。涵蓋醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、用品、手衛(wèi)生等各個(gè)方面的消毒滅菌操作。1.4基本原則1.預(yù)防為主，安全第一：將預(yù)防醫(yī)院感染作為首要目標(biāo)，確保消毒滅菌效果的同時(shí)，保障操作人員和患者的安全。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對(duì)所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，采取相應(yīng)的隔離和防護(hù)措施。3.分級(jí)管理：根據(jù)醫(yī)療器械和物品的危險(xiǎn)程度、使用場(chǎng)景，采取不同水平的清潔、消毒或滅菌處理。4.科學(xué)規(guī)范：嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，選擇適宜的消毒滅菌方法和產(chǎn)品，確保操作過程科學(xué)、規(guī)范、有效。5.責(zé)任到人：明確各部門及人員在消毒滅菌工作中的職責(zé)，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。1.5責(zé)任分工醫(yī)院感染管理部門：負(fù)責(zé)全院消毒滅菌工作的技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查、效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制。各科室：負(fù)責(zé)本科室相關(guān)區(qū)域、物品及醫(yī)療器械的日常清潔、消毒滅菌工作的具體實(shí)施與記錄。科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。消毒供應(yīng)中心（CSSD）：負(fù)責(zé)全院復(fù)用醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌以及無菌物品的供應(yīng)與管理。二、消毒滅菌的基本概念與原則2.1基本概念清潔：去除物體表面有機(jī)物、無機(jī)物和可見污染物的過程。消毒：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。滅菌：殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理，并達(dá)到滅菌保證水平的方法。高度危險(xiǎn)性物品：進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡等。中度危險(xiǎn)性物品：與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、體溫表等。低度危險(xiǎn)性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計(jì)袖帶等；病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥；墻面、地面；痰盂（杯）和便器等。2.2消毒滅菌水平滅菌水平：殺滅一切微生物包括細(xì)菌芽胞，達(dá)到無菌保證水平。屬于此類的方法有：熱力滅菌、輻射滅菌等物理滅菌方法，以及采用環(huán)氧乙烷、過氧化氫等化學(xué)滅菌劑在規(guī)定條件下，以合適的濃度和有效的作用時(shí)間進(jìn)行滅菌的方法。高水平消毒：殺滅一切細(xì)菌繁殖體包括分枝桿菌、病毒、真菌及其孢子和絕大多數(shù)細(xì)菌芽胞。達(dá)到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制劑、二氧化氯、過氧乙酸、過氧化氫、臭氧、碘酊等以及能達(dá)到滅菌效果的化學(xué)消毒劑在規(guī)定的條件下，以合適的濃度和有效的作用時(shí)間進(jìn)行消毒的方法。中水平消毒：殺滅除細(xì)菌芽胞以外的各種病原微生物包括分枝桿菌。達(dá)到中水平消毒常用的方法包括采用碘類消毒劑（碘伏、氯己定碘等）、醇類和氯己定碘的復(fù)方、醇類和季銨鹽類化合物的復(fù)方、酚類等消毒劑，在規(guī)定條件下，以合適的濃度和有效的作用時(shí)間進(jìn)行消毒的方法。低水平消毒：能殺滅細(xì)菌繁殖體（分枝桿菌除外）和親脂病毒的化學(xué)消毒方法以及通風(fēng)換氣、沖洗等機(jī)械除菌法。如采用季銨鹽類消毒劑（苯扎溴銨等）、雙胍類消毒劑（氯己定）等，在規(guī)定的條件下，以合適的濃度和有效的作用時(shí)間進(jìn)行消毒的方法。2.3選擇原則根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)高低選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法。根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和感染風(fēng)險(xiǎn)選擇消毒或滅菌方法。根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法。2.4通用原則所有醫(yī)療器械、器具和物品在投入使用前，必須達(dá)到相應(yīng)的清潔、消毒或滅菌水平。重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。清潔、消毒、滅菌效果的監(jiān)測(cè)應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行清潔、消毒、滅菌操作時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。消毒滅菌后的物品應(yīng)符合無菌物品的存放要求，并在有效期內(nèi)使用。三、作業(yè)流程3.1環(huán)境表面清潔與消毒3.1.1清潔與消毒頻次日常清潔與消毒：每日對(duì)診療環(huán)境表面進(jìn)行清潔和消毒，包括治療臺(tái)、床頭柜、床檔、門把手、燈開關(guān)、水龍頭等高頻接觸表面。隨時(shí)清潔與消毒：當(dāng)環(huán)境表面受到患者血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行清潔和消毒。終末清潔與消毒：患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，對(duì)其所處環(huán)境進(jìn)行徹底的清潔與消毒。3.1.2清潔與消毒方法清潔：使用清潔的布巾或地巾，采用濕式清潔的方法，按照“由上而下、由潔到污”的順序進(jìn)行。有明顯污染時(shí)，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物，再進(jìn)行清潔。消毒：清潔后，根據(jù)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和污染情況選擇合適的消毒劑。一般采用含氯消毒劑擦拭或噴灑，作用一定時(shí)間后，用清水擦拭去除殘留消毒劑。也可選用符合國家相關(guān)規(guī)定的消毒濕巾。普通科室環(huán)境表面可采用中水平或低水平消毒。感染高風(fēng)險(xiǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房等）的環(huán)境表面應(yīng)采用高水平或中水平消毒。3.1.3注意事項(xiàng)清潔工具（抹布、地巾）應(yīng)分區(qū)使用，不同區(qū)域的清潔工具不得混用，用后及時(shí)清洗、消毒、干燥存放。消毒劑的濃度、作用時(shí)間應(yīng)符合產(chǎn)品說明書要求。對(duì)精密儀器表面進(jìn)行消毒時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)其無腐蝕性的消毒劑。3.2醫(yī)療器械的清洗、消毒與滅菌3.2.1預(yù)處理復(fù)用醫(yī)療器械使用后，應(yīng)立即在使用地點(diǎn)進(jìn)行初步處理，去除明顯的血液、體液等污染物，防止干涸。對(duì)于有管腔的器械，應(yīng)使用壓力水槍沖洗管腔，去除管腔內(nèi)的污染物。3.2.2清洗手工清洗：適用于精密、復(fù)雜器械，以及不能耐受機(jī)械清洗的器械。1.沖洗：用流動(dòng)水沖洗器械表面和管腔，去除可見污染物。2.洗滌：將器械浸泡于含酶清潔劑溶液中，用軟毛刷或?qū)Ｓ们逑垂ぞ咚⑾雌餍档母鱾€(gè)部件、關(guān)節(jié)、齒槽和管腔，直至潔凈。3.漂洗：用流動(dòng)水徹底沖洗器械，去除殘留的清潔劑和污染物。4.終末漂洗：可用軟水、純化水或蒸餾水進(jìn)行最終漂洗。機(jī)械清洗：包括超聲波清洗器、清洗消毒器等。應(yīng)按照設(shè)備說明書操作，選擇合適的清洗程序和清潔劑。3.2.3消毒清洗后的器械、器具和物品，應(yīng)根據(jù)其特性和使用要求進(jìn)行消毒處理。耐熱、耐濕的器械、器具和物品，首選熱力消毒。不耐熱、不耐濕的器械、器具和物品，可采用化學(xué)消毒方法。3.2.4干燥清洗消毒后的器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行干燥處理，可采用烘干、吹干、擦干等方法。管腔器械應(yīng)使用壓縮空氣或?qū)Ｓ酶稍镌O(shè)備進(jìn)行干燥。3.2.5檢查與包裝干燥后的器械應(yīng)進(jìn)行檢查，確保清潔度、完整性、功能性符合要求。檢查合格的器械應(yīng)進(jìn)行包裝，包裝材料應(yīng)符合要求，包裝應(yīng)嚴(yán)密，并有明確的標(biāo)識(shí)（物品名稱、滅菌日期、失效日期、責(zé)任人等）。3.2.6滅菌根據(jù)器械的性質(zhì)和滅菌要求選擇合適的滅菌方法。壓力蒸汽滅菌：是醫(yī)院首選的滅菌方法，適用于耐熱、耐濕的器械、器具和物品。應(yīng)按照滅菌器操作規(guī)程進(jìn)行操作，包括滅菌前裝載、滅菌參數(shù)控制、滅菌后卸載等。干熱滅菌：適用于耐熱、不耐濕的器械、器具和物品，如玻璃器皿、油脂類等。低溫滅菌：適用于不耐熱、不耐濕的精密器械、電子儀器等，如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等。滅菌過程應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，并定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。3.2.7滅菌物品的儲(chǔ)存與發(fā)放滅菌后的物品應(yīng)存放在無菌物品存放區(qū)，存放環(huán)境應(yīng)清潔、干燥、通風(fēng)，溫度、濕度應(yīng)符合要求。無菌物品應(yīng)分類存放，按滅菌日期先后順序擺放，遵循“先進(jìn)先出”的原則。發(fā)放無菌物品時(shí)，應(yīng)核對(duì)物品名稱、滅菌日期、失效日期等信息，確保無誤。3.3手衛(wèi)生3.3.1手衛(wèi)生指征直接接觸患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。3.3.2手衛(wèi)生方法洗手：使用流動(dòng)水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”揉搓雙手至少15秒，然后用流動(dòng)水沖洗干凈，用干手用品擦干。衛(wèi)生手消毒：當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時(shí)，可使用速干手消毒劑揉搓雙手至干燥，以替代洗手。3.3.3注意事項(xiàng)手部有明顯污染時(shí)，必須先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。速干手消毒劑應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，開啟后使用期限應(yīng)符合產(chǎn)品說明書要求。應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，并方便醫(yī)務(wù)人員使用。3.4其他物品消毒3.4.1織物（床單、被套、枕套等）患者使用后的織物應(yīng)及時(shí)更換，收集時(shí)應(yīng)避免揚(yáng)塵和污染。臟污織物應(yīng)與清潔織物分開放置，并有明顯標(biāo)識(shí)?？椢飸?yīng)清洗干凈，對(duì)感染性織物應(yīng)進(jìn)行消毒處理，可采用熱力消毒或化學(xué)消毒。清潔織物應(yīng)干燥、平整、無異味，存放于清潔、干燥的環(huán)境中。3.4.2皮膚與黏膜消毒皮膚消毒：手術(shù)部位皮膚消毒：應(yīng)在手術(shù)野及其周圍皮膚進(jìn)行清潔和消毒，采用無菌技術(shù)操作，消毒劑應(yīng)自手術(shù)野中心部向四周涂擦，感染部位或肛門周圍皮膚消毒，應(yīng)從外周向感染部位或肛門處涂擦。消毒范圍應(yīng)符合手術(shù)要求。注射部位皮膚消毒：用無菌棉簽蘸取消毒劑，以注射點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋式涂擦，直徑≥5cm，待干后注射。黏膜消毒：口腔、鼻腔、陰道等黏膜消毒，應(yīng)選用對(duì)黏膜無刺激性的消毒劑，如聚維酮碘、氯己定等，按照產(chǎn)品說明書要求進(jìn)行操作。3.4.3空氣消毒日?？諝鈨艋菏走x自然通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次不少于30分鐘。在通風(fēng)不良的情況下，可使用空氣凈化設(shè)備。有人情況下的空氣消毒：可采用空氣凈化設(shè)備或循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器等進(jìn)行持續(xù)消毒。無人情況下的空氣消毒：可采用紫外線消毒、過氧乙酸熏蒸或過氧化氫噴霧等方法，消毒后應(yīng)進(jìn)行通風(fēng)換氣，去除殘留消毒劑。四、質(zhì)量監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)4.1監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法過程監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒滅菌的各個(gè)環(huán)節(jié)（如清洗、消毒、滅菌操作過程、參數(shù)控制等）進(jìn)行定期或不定期檢查，確保操作規(guī)范?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：滅菌物品包外應(yīng)使用化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。滅菌過程中，化學(xué)指示物顏色或形態(tài)的變化應(yīng)符合滅菌合格的要求。生物監(jiān)測(cè)：應(yīng)定期對(duì)滅菌效果進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，如壓力蒸汽滅菌每周監(jiān)測(cè)一次，環(huán)氧乙烷滅菌每批次監(jiān)測(cè)一次。生物監(jiān)測(cè)結(jié)果為陰性表示滅菌合格。環(huán)境監(jiān)測(cè)：定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，了解環(huán)境清潔消毒效果。4.2監(jiān)測(cè)頻率滅菌器的生物監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行。環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，普通科室每季度一次，重點(diǎn)部門每月一次。消毒劑的濃度監(jiān)測(cè)，應(yīng)根據(jù)使用頻率進(jìn)行，如含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測(cè)濃度。4.3結(jié)果處理與改進(jìn)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、分析和報(bào)告。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的項(xiàng)目，應(yīng)立即查找原因，采取糾正措施，并重新監(jiān)測(cè)直至合格。定期對(duì)消毒滅菌工作質(zhì)量進(jìn)行回顧分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作流程和方法。五、人員要求與職業(yè)防護(hù)5.1人員資質(zhì)與培訓(xùn)從事消毒滅菌工作的人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，并經(jīng)過崗前培訓(xùn)和定期培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括消毒滅菌基本知識(shí)、操作規(guī)程、質(zhì)量控制、職業(yè)防護(hù)等。5.2職業(yè)防護(hù)措施個(gè)人防護(hù)用品（PPE）：根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，選擇并正確佩戴合適的PPE，如手套、口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、防護(hù)服、防水圍裙等。進(jìn)行清潔、消毒操作時(shí)，應(yīng)戴手套。處理血液、體液等污染物時(shí)，應(yīng)戴手套、口罩，必要時(shí)戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、穿防護(hù)服。操作規(guī)范：嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免銳器傷。使用后的銳器應(yīng)放入防刺穿、防滲漏的銳