2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)——醫(yī)保政策宣傳與法規(guī)案例分析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，以下哪種行為不屬于醫(yī)保基金使用監(jiān)管范圍？A.參保人員使用本人醫(yī)保卡購(gòu)買非藥品類消費(fèi)性商品B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記服務(wù)費(fèi)用C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)挪用醫(yī)?；餌.定點(diǎn)零售藥店串換藥品名稱騙取醫(yī)保費(fèi)用2.某地2025年新出臺(tái)的醫(yī)保政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。在進(jìn)行該政策的宣傳時(shí)，哪種表述較為準(zhǔn)確？A.“醫(yī)保報(bào)銷比例又提高了！生病去看門診能省不少錢！”B.“今年起，所有門診費(fèi)用都能按新比例報(bào)銷了?！盋.“根據(jù)新政策，符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，報(bào)銷比例統(tǒng)一提高5%?！盌.“新政策只針對(duì)大病門診費(fèi)用，報(bào)銷比例提高了5%?！?.一名參?；颊咭蚣毙躁@尾炎住院治療，住院期間使用了一項(xiàng)醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品，需要自付一定比例費(fèi)用。該患者認(rèn)為自付比例過高而投訴。在處理該投訴時(shí)，工作人員首先應(yīng)做的是：A.直接告知患者該藥品屬于乙類，需要自付，并解釋自付比例的計(jì)算方法B.告知患者可以通過申訴途徑解決C.了解患者具體病情、用藥情況以及投訴的具體原因和訴求D.要求患者提供住院費(fèi)用明細(xì)清單進(jìn)行核對(duì)4.醫(yī)保政策宣傳材料中，關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的描述，以下哪項(xiàng)是正確的？A.所有參保人員都可以在異地自主選擇任何一家醫(yī)院就醫(yī)并直接結(jié)算所有費(fèi)用B.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費(fèi)用，門診費(fèi)用無法直接結(jié)算C.參保人員需提前備案才能在異地就醫(yī)享受直接結(jié)算待遇，具體備案方式由各地自行決定D.異地就醫(yī)直接結(jié)算的起付線、報(bào)銷比例與參保地完全相同5.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參?；颊呓Y(jié)算費(fèi)用時(shí)，將本應(yīng)由患者自付的費(fèi)用，通過分解項(xiàng)目的方式納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。這種行為屬于：A.合理的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)B.醫(yī)?；鹌墼p騙保行為C.醫(yī)保政策允許的優(yōu)惠減免D.增值服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的主要職責(zé)。2.在進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳時(shí)，應(yīng)遵循哪些基本原則？3.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和年度醫(yī)保待遇使用情況？4.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的主要目的和意義。5.當(dāng)參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的行政決定（如待遇核定、費(fèi)用結(jié)算）不服時(shí)，通?？梢酝ㄟ^哪些途徑尋求救濟(jì)？三、案例分析題某市參保職工張某，因工作繁忙，平時(shí)較少關(guān)注醫(yī)保政策。今年初，其母親突發(fā)腦卒中住院治療，張某在醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)母親住院期間使用的一部分藥品和檢查項(xiàng)目未能按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷，導(dǎo)致自付費(fèi)用較高。張某對(duì)此感到非常不解，認(rèn)為是醫(yī)院故意不報(bào)，并情緒激動(dòng)地與醫(yī)院收費(fèi)處工作人員發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。醫(yī)院方面解釋稱，所有符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用都已按規(guī)定進(jìn)行申報(bào)，未能報(bào)銷的是因藥品目錄限制、超出報(bào)銷限額或?qū)儆谧再M(fèi)項(xiàng)目等原因。同時(shí)，醫(yī)院也表示愿意協(xié)助張某查詢具體的醫(yī)保結(jié)算明細(xì)。請(qǐng)根據(jù)上述案例，回答以下問題：1.分析張某對(duì)醫(yī)保政策了解不足可能導(dǎo)致的誤解有哪些？2.醫(yī)院收費(fèi)處工作人員在處理與張某的溝通時(shí)，應(yīng)注意哪些方面？3.如果您是醫(yī)保部門或醫(yī)院協(xié)調(diào)人員，如何幫助張某理解未能報(bào)銷費(fèi)用的原因？請(qǐng)?zhí)岢鲋辽偃N溝通建議。4.此案例反映出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保政策宣傳和服務(wù)方面可能存在哪些問題？提出改進(jìn)建議。5.從醫(yī)?；鸨O(jiān)管角度，分析此類情況是否可能涉及欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)？說明理由。試卷答案一、選擇題1.A2.C3.C4.C5.B二、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的主要職責(zé)包括：遵守醫(yī)保政策法規(guī)，按約定提供醫(yī)療服務(wù)；執(zhí)行醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目和藥品目錄及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行醫(yī)藥價(jià)格公示制度，合理收費(fèi)；建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，配備專（兼）職管理人員；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核、結(jié)算、監(jiān)控等工作；對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)；向參保人員提供醫(yī)保政策咨詢和服務(wù)指引等。2.醫(yī)保政策宣傳時(shí)應(yīng)遵循的基本原則包括：準(zhǔn)確性原則，確保宣傳內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，符合政策規(guī)定；通俗性原則，使用通俗易懂的語(yǔ)言，方便不同文化程度的群眾理解；完整性原則，全面宣傳政策內(nèi)容，避免斷章取義；及時(shí)性原則，及時(shí)更新和發(fā)布政策信息；針對(duì)性原則，根據(jù)不同群體特點(diǎn)和需求，采取適宜的宣傳方式；公益性原則，宣傳資料和活動(dòng)不以盈利為目的。3.參保人員可以通過以下途徑查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和年度醫(yī)保待遇使用情況：關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官方微信公眾號(hào)或下載相關(guān)手機(jī)APP；撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線（如12393）；前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)；通過社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)或合作銀行網(wǎng)點(diǎn)查詢機(jī)查詢。4.醫(yī)保基金使用監(jiān)管的主要目的和意義在于：保障醫(yī)?；鸢踩乐够鹆魇Ш蜑E用；維護(hù)醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，確保基金能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行；規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；保障參保人員的合法權(quán)益，確保其能夠享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇；促進(jìn)社會(huì)資源的合理配置，提高醫(yī)療保障體系的整體效益。5.當(dāng)參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的行政決定不服時(shí)，通?？梢酝ㄟ^以下途徑尋求救濟(jì)：依法申請(qǐng)行政復(fù)議；向人民法院提起行政訴訟；在信訪渠道反映問題并尋求協(xié)調(diào)解決。三、案例分析題1.張某對(duì)醫(yī)保政策了解不足可能導(dǎo)致的誤解包括：誤以為所有醫(yī)療費(fèi)用都能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；不了解醫(yī)保目錄（包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）的規(guī)定，不清楚哪些項(xiàng)目是納入報(bào)銷范圍的，哪些是自費(fèi)的；不清楚醫(yī)保報(bào)銷的起付線、報(bào)銷比例、封頂線等具體待遇標(biāo)準(zhǔn)；不了解異地就醫(yī)結(jié)算的備案要求和報(bào)銷政策；對(duì)醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)保結(jié)算明細(xì)不熟悉，容易將未報(bào)銷費(fèi)用誤認(rèn)為是醫(yī)院未按規(guī)定申報(bào)。2.醫(yī)院收費(fèi)處工作人員在處理與張某的溝通時(shí)，應(yīng)注意：保持冷靜、耐心，避免與患者發(fā)生正面沖突；首先傾聽患者的訴求，表示理解其擔(dān)憂和不滿情緒；不與患者爭(zhēng)辯，不使用生硬、專業(yè)的術(shù)語(yǔ)，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋費(fèi)用構(gòu)成和醫(yī)保結(jié)算規(guī)則；主動(dòng)提供醫(yī)保結(jié)算明細(xì)查詢服務(wù)，讓患者了解具體哪些項(xiàng)目未報(bào)銷及原因；如果是醫(yī)院自身存在解釋不清或服務(wù)不到位的問題，應(yīng)誠(chéng)懇道歉并說明改進(jìn)措施；必要時(shí)引導(dǎo)患者通過醫(yī)院內(nèi)部投訴渠道或醫(yī)保部門進(jìn)行進(jìn)一步反映和解決。3.如果我是醫(yī)保部門或醫(yī)院協(xié)調(diào)人員，幫助張某理解未能報(bào)銷費(fèi)用的溝通建議如下：*建議一：提供個(gè)性化解釋。針對(duì)張某母親的具體就醫(yī)情況（如診斷、使用的藥品和檢查項(xiàng)目），結(jié)合醫(yī)保政策，詳細(xì)解釋每項(xiàng)費(fèi)用未能報(bào)銷的具體原因，是藥品不屬于目錄、費(fèi)用超出限額、還是屬于合理自費(fèi)項(xiàng)目等，避免使用模糊不清的概括性語(yǔ)言。*建議二：運(yùn)用可視化材料。準(zhǔn)備醫(yī)保結(jié)算說明單或清單的樣例，用圖示或文字清晰標(biāo)注哪些項(xiàng)目已納入報(bào)銷范圍、哪些項(xiàng)目未報(bào)銷以及未報(bào)銷的具體原因代碼或說明，讓張某更直觀地理解。*建議三：提供政策查詢途徑。告知張某可以通過醫(yī)保APP、官方網(wǎng)站、服務(wù)熱線或直接咨詢醫(yī)保部門，查詢醫(yī)保目錄、報(bào)銷政策等信息，引導(dǎo)其主動(dòng)學(xué)習(xí)了解，提升未來就醫(yī)時(shí)的預(yù)期管理能力。4.此案例反映出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保政策宣傳和服務(wù)方面可能存在的問題：醫(yī)保政策宣傳不到位，未向參保人員充分解釋醫(yī)保報(bào)銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)和流程；對(duì)患者的溝通解釋能力不足，缺乏用通俗易懂的語(yǔ)言解釋專業(yè)問題的技巧；未建立完善的醫(yī)保政策咨詢和投訴處理機(jī)制，或機(jī)制運(yùn)行不暢；對(duì)醫(yī)保結(jié)算明細(xì)的公示和解釋不夠透明，導(dǎo)致患者容易產(chǎn)生誤解和不滿。改進(jìn)建議包括：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和收費(fèi)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和溝通技巧培訓(xùn)；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置及官方網(wǎng)站、公眾號(hào)等渠道，全面、通俗地公示醫(yī)保政策信息和服務(wù)流程；設(shè)立專門的醫(yī)保咨詢窗口或熱線，及時(shí)解答患者疑問；優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算清單，增加未報(bào)銷項(xiàng)目原因的說明；主動(dòng)開展社區(qū)醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員知曉率。5.從醫(yī)保基金監(jiān)管角度，此類情況可能涉及欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。理由如下：雖然案例中信息顯示未能報(bào)銷費(fèi)用是符合政策規(guī)定的，但如果醫(yī)院故意隱瞞