2025年醫(yī)保信息系統(tǒng)管理員考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作應(yīng)用試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心功能模塊通常不包括以下哪一項(xiàng)？A.參保管理B.社會(huì)保險(xiǎn)管理C.診療服務(wù)管理D.財(cái)政預(yù)算管理2.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)層級(jí)（如國(guó)家、省級(jí)、市級(jí)）數(shù)據(jù)共享和協(xié)同的關(guān)鍵是？A.統(tǒng)一的硬件設(shè)備B.標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)接口和協(xié)議C.人員之間的協(xié)調(diào)溝通D.獨(dú)立的系統(tǒng)架構(gòu)3.以下哪種支付方式在醫(yī)保系統(tǒng)中通常需要精確的診療項(xiàng)目編碼支持？A.按病種付費(fèi)（DRG/DIP）B.按人頭付費(fèi)C.按服務(wù)單元付費(fèi)D.門診統(tǒng)籌按比例報(bào)銷4.醫(yī)保系統(tǒng)中，處方審核環(huán)節(jié)的主要目的是？A.計(jì)算患者應(yīng)繳費(fèi)用B.確認(rèn)診療行為與診斷的符合性，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)C.生成患者費(fèi)用清單D.將處方信息傳輸至結(jié)算系統(tǒng)5.對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端系統(tǒng)，以下哪項(xiàng)操作通常由醫(yī)保部門的管理員負(fù)責(zé)配置？A.開(kāi)具電子處方B.設(shè)置本機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算參數(shù)C.修改患者個(gè)人信息D.上傳當(dāng)日費(fèi)用明細(xì)6.醫(yī)保信息系統(tǒng)日常運(yùn)維中，以下哪項(xiàng)屬于預(yù)防性維護(hù)工作？A.處理系統(tǒng)用戶密碼重置請(qǐng)求B.定期檢查數(shù)據(jù)庫(kù)備份日志，確保備份成功C.解決用戶報(bào)告的界面顯示錯(cuò)誤D.協(xié)助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)完成結(jié)算對(duì)賬7.根據(jù)醫(yī)保接口規(guī)范，通常用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間傳輸就診信息或費(fèi)用結(jié)算明細(xì)的數(shù)據(jù)接口是？A.與銀行系統(tǒng)的支付接口B.與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口C.與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算接口（如HL7、FTP等）D.與個(gè)人社?？ǖ慕鹑诮涌?.在醫(yī)保系統(tǒng)操作中，導(dǎo)致結(jié)算失敗可能的原因有很多，以下哪項(xiàng)通常不屬于操作層面的問(wèn)題？A.醫(yī)師未選擇正確的醫(yī)保結(jié)算方式B.系統(tǒng)檢測(cè)到患者無(wú)有效參保資格C.網(wǎng)絡(luò)傳輸中斷導(dǎo)致數(shù)據(jù)接收失敗D.藥品編碼輸入錯(cuò)誤導(dǎo)致無(wú)法匹配9.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理員需要具備的技能中，以下哪項(xiàng)最為關(guān)鍵？A.精通多種編程語(yǔ)言B.熟悉醫(yī)保政策法規(guī)并能應(yīng)用于系統(tǒng)操作C.擁有大型醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)D.精通所有主流數(shù)據(jù)庫(kù)的底層原理10.關(guān)于醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.應(yīng)定期進(jìn)行全量數(shù)據(jù)備份B.備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的異地位置C.每次備份前無(wú)需檢查備份介質(zhì)的有效性D.備份策略應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)重要性和變化頻率制定二、判斷題1.所有進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)的新增參保人員信息都必須經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門的最終審核確認(rèn)。（）2.醫(yī)保系統(tǒng)中的處方必須包含藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)和費(fèi)用代碼等信息。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為未參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，但無(wú)法通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。（）4.系統(tǒng)管理員可以為任何用戶分配修改核心系統(tǒng)參數(shù)的權(quán)限。（）5.當(dāng)醫(yī)保系統(tǒng)與銀行支付接口傳輸失敗時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)將交易標(biāo)記為失敗，無(wú)需人工干預(yù)。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶權(quán)限管理遵循“最小權(quán)限原則”，即用戶只能訪問(wèn)其完成工作所必需的最少數(shù)據(jù)和功能。（）7.按病種付費(fèi)（DRG/DIP）模式下，醫(yī)保系統(tǒng)主要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用，而不細(xì)分各項(xiàng)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。（）8.醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生的日志數(shù)據(jù)主要用于記錄系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，對(duì)業(yè)務(wù)操作本身沒(méi)有追溯作用。（）9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要定期向醫(yī)保系統(tǒng)提交紙質(zhì)發(fā)票，系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)將電子數(shù)據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)賬。（）10.醫(yī)保系統(tǒng)操作中產(chǎn)生的任何錯(cuò)誤或異常，都應(yīng)第一時(shí)間記錄在案并向上級(jí)匯報(bào)，即使問(wèn)題已自行恢復(fù)。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，為一名新參保人員辦理參保登記通常涉及的主要步驟。2.在醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行門診處方結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)進(jìn)行哪些方面的校驗(yàn)？3.請(qǐng)描述醫(yī)保系統(tǒng)管理員在處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋的結(jié)算數(shù)據(jù)錯(cuò)誤時(shí)，一般需要遵循的流程。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保系統(tǒng)接口數(shù)據(jù)傳輸失敗時(shí)，管理員進(jìn)行初步排查可以關(guān)注的幾個(gè)方面。四、操作題（請(qǐng)根據(jù)模擬的醫(yī)保系統(tǒng)界面描述，完成以下操作）1.模擬登錄醫(yī)保系統(tǒng)管理后臺(tái)，當(dāng)前需要為一家新申請(qǐng)加入的定點(diǎn)零售藥店配置基礎(chǔ)信息。請(qǐng)簡(jiǎn)述你需要進(jìn)入哪些功能模塊，需要填寫(xiě)或修改哪些關(guān)鍵信息（如機(jī)構(gòu)名稱、地址、聯(lián)系方式、醫(yī)保服務(wù)范圍等），并說(shuō)明完成配置后，通常需要進(jìn)行什么操作以使配置生效。2.模擬在定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)處，醫(yī)師已開(kāi)具電子處方。請(qǐng)描述作為醫(yī)保結(jié)算窗口的操作員，在患者支付前，你需要通過(guò)系統(tǒng)對(duì)處方進(jìn)行哪些關(guān)鍵審核環(huán)節(jié)，并舉例說(shuō)明如何識(shí)別一個(gè)可能存在問(wèn)題的處方。試卷答案一、選擇題1.B*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心是管理醫(yī)療費(fèi)用和參保人員，與社會(huì)保險(xiǎn)管理（通常由社保系統(tǒng)負(fù)責(zé)）關(guān)聯(lián)但非系統(tǒng)本身核心功能。2.B*解析思路：跨層級(jí)的數(shù)據(jù)共享依賴于統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)議作為橋梁，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)交換。3.A*解析思路：DRG/DIP支付方式要求精確核算每個(gè)病種或病例內(nèi)的所有診療項(xiàng)目費(fèi)用，因此對(duì)項(xiàng)目編碼的準(zhǔn)確性要求極高。4.B*解析思路：處方審核的核心是合規(guī)性審查，確保診療行為符合診斷，防止濫用醫(yī)療資源，控制費(fèi)用。5.B*解析思路：結(jié)算參數(shù)（如起付線、報(bào)銷比例、封頂線、藥品目錄限制等）屬于機(jī)構(gòu)特定設(shè)置，由醫(yī)保部門管理員配置；其他選項(xiàng)均為機(jī)構(gòu)或用戶操作。6.B*解析思路：檢查備份日志是預(yù)防性維護(hù)，旨在確保備份機(jī)制本身有效，防止未來(lái)數(shù)據(jù)丟失；其他選項(xiàng)均為糾正性或響應(yīng)性工作。7.C*解析思路：結(jié)算接口是醫(yī)保系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的關(guān)鍵，用于傳輸費(fèi)用明細(xì)和進(jìn)行結(jié)算。其他接口服務(wù)不同目的。8.C*解析思路：網(wǎng)絡(luò)中斷屬于系統(tǒng)環(huán)境或基礎(chǔ)設(shè)施問(wèn)題，而非操作本身的問(wèn)題；其他選項(xiàng)均與操作員在系統(tǒng)內(nèi)的具體操作相關(guān)。9.B*解析思路：熟悉政策并能正確應(yīng)用于系統(tǒng)操作，是確保系統(tǒng)合規(guī)運(yùn)行、解決實(shí)際問(wèn)題的核心能力。其他技能雖有幫助，但不是最關(guān)鍵的。10.C*解析思路：備份前檢查介質(zhì)有效性是確保備份操作能夠成功執(zhí)行的重要步驟，忽略這一點(diǎn)可能導(dǎo)致備份失敗或無(wú)效。二、判斷題1.√*解析思路：醫(yī)?；饘儆诠操Y源，為了基金安全和政策合規(guī)，新增參保人員信息必須經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門審核。2.√*解析思路：處方信息需要包含足夠詳細(xì)的內(nèi)容，以便系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算、審核和支付，藥品編碼是關(guān)鍵信息之一。3.√*解析思路：醫(yī)保服務(wù)是基于參保資格的，未參保人員無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷，因此無(wú)法通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。4.×*解析思路：權(quán)限管理需遵循最小權(quán)限原則，只授予必要權(quán)限，修改核心參數(shù)權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格控制，并非隨意分配。5.×*解析思路：接口傳輸失敗通常需要人工介入排查原因（如網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)格式、配置等），系統(tǒng)一般不會(huì)自動(dòng)完成處理。6.√*解析思路：這是權(quán)限設(shè)計(jì)的核心原則，旨在提高安全性，減少操作風(fēng)險(xiǎn)。7.√*解析思路：DRG/DIP支付方式的核心是按病例或病種打包付費(fèi)，關(guān)注總費(fèi)用及病例內(nèi)項(xiàng)目構(gòu)成是否符合該病種標(biāo)準(zhǔn)。8.×*解析思路：日志不僅記錄系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，更關(guān)鍵的是記錄用戶操作、系統(tǒng)事件等，是審計(jì)和問(wèn)題追溯的重要依據(jù)。9.√*解析思路：部分地區(qū)或場(chǎng)景下，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可能仍需提交紙質(zhì)發(fā)票，管理員負(fù)責(zé)后續(xù)的電子化導(dǎo)入和對(duì)賬工作。10.×*解析思路：雖然問(wèn)題恢復(fù)后需記錄，但更關(guān)鍵的是分析問(wèn)題原因、采取糾正措施，并防止類似問(wèn)題再次發(fā)生。及時(shí)匯報(bào)是必要的，但不是唯一目的。三、簡(jiǎn)答題1.答案要點(diǎn)：登錄系統(tǒng)；進(jìn)入“參保管理”或類似模塊下的“新增參保人員”功能；錄入個(gè)人信息（姓名、身份證號(hào)、性別、出生日期等）、參保類型、參保關(guān)系、所屬統(tǒng)籌區(qū)等；選擇或關(guān)聯(lián)所屬定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息；進(jìn)行必要的邏輯校驗(yàn)（如身份證號(hào)格式、重復(fù)性檢查等）；提交信息；確認(rèn)操作成功，新參保人員信息即錄入系統(tǒng)。*解析思路：考察基本操作流程，需覆蓋信息錄入、校驗(yàn)、提交等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.答案要點(diǎn)：身份驗(yàn)證（確認(rèn)患者身份與醫(yī)?？ㄊ欠褚恢拢?；參保資格校驗(yàn)（確認(rèn)患者當(dāng)前是否有效參保）；醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)性審核（檢查診療項(xiàng)目、藥品是否在目錄內(nèi)，是否存在重復(fù)收費(fèi)、不合理收費(fèi)等）；支付規(guī)則應(yīng)用（根據(jù)患者類別、費(fèi)用類型計(jì)算起付線、報(bào)銷比例、封頂線）；費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確性核對(duì)（確保系統(tǒng)計(jì)算金額與手工計(jì)算或明細(xì)一致）；是否符合就診流程要求（如是否需要先開(kāi)檢查后開(kāi)藥等）。*解析思路：考察門診結(jié)算的核心校驗(yàn)點(diǎn)，涵蓋患者資格、費(fèi)用合規(guī)、規(guī)則應(yīng)用、計(jì)算準(zhǔn)確性等。3.答案要點(diǎn)：接收反饋；記錄錯(cuò)誤詳情（機(jī)構(gòu)名稱、反饋時(shí)間、具體錯(cuò)誤描述、相關(guān)數(shù)據(jù)截圖或文件）；登錄系統(tǒng)，定位到相關(guān)結(jié)算模塊或數(shù)據(jù)查詢界面；根據(jù)錯(cuò)誤描述，嘗試從數(shù)據(jù)源頭（如接口文件、機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)）或系統(tǒng)處理邏輯查找問(wèn)題；判斷是數(shù)據(jù)傳輸問(wèn)題、機(jī)構(gòu)錄入問(wèn)題、系統(tǒng)配置問(wèn)題還是規(guī)則配置問(wèn)題；與機(jī)構(gòu)溝通確認(rèn)（如數(shù)據(jù)是否正確、接口是否正常）；制定解決方案（如指導(dǎo)機(jī)構(gòu)修改數(shù)據(jù)、調(diào)整系統(tǒng)配置、修正接口程序）；實(shí)施解決方案；驗(yàn)證錯(cuò)誤是否解決；通知機(jī)構(gòu)結(jié)果；歸檔處理記錄。*解析思路：考察解決實(shí)際問(wèn)題的流程化思維，從接收、排查、分析到解決、驗(yàn)證、歸檔。4.答案要點(diǎn)：檢查接口配置（雙方系統(tǒng)接口地址、端口、用戶認(rèn)證信息是否正確）；檢查傳輸日志（雙方系統(tǒng)接口日志，查看發(fā)送和接收狀態(tài)，有無(wú)錯(cuò)誤碼）；檢查數(shù)據(jù)格式（發(fā)送端和接收端數(shù)據(jù)格式、編碼是否一致，是否符合接口規(guī)范）；檢查網(wǎng)絡(luò)連通性（測(cè)試雙方系統(tǒng)之間的網(wǎng)絡(luò)是否通暢）；檢查對(duì)方系統(tǒng)狀態(tài)（確認(rèn)對(duì)方系統(tǒng)是否正常運(yùn)行，是否有處理能力）；檢查防火墻或安全組設(shè)置（確認(rèn)網(wǎng)絡(luò)通道是否被允許）；必要時(shí)進(jìn)行小批量數(shù)據(jù)測(cè)試。*解析思路：考察接口故障排查的常見(jiàn)步驟，從配置到網(wǎng)絡(luò)，再到數(shù)據(jù)和對(duì)方系統(tǒng)。四、操作題1.答案要點(diǎn)：登錄管理后臺(tái)；導(dǎo)航至“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理”或“機(jī)構(gòu)管理”模塊；選擇“新增機(jī)構(gòu)”或“機(jī)構(gòu)信息維護(hù)”；填寫(xiě)機(jī)構(gòu)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人、聯(lián)系電話、地址、郵政編碼、服務(wù)地址、醫(yī)保服務(wù)范圍（如門診、住院、購(gòu)藥等）、機(jī)構(gòu)類型等必填和選填信息；上傳機(jī)構(gòu)資質(zhì)文件（如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、執(zhí)業(yè)許可證等，如需）；保存配置；根據(jù)系統(tǒng)提示，可能需要手動(dòng)激活或等待審核通過(guò)。*解析思路：模擬標(biāo)準(zhǔn)化的機(jī)構(gòu)信息配置流程，覆蓋關(guān)鍵信息點(diǎn)和后續(xù)操作。2.答案要點(diǎn)