2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）題庫(kù)試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.看普通門診B.急診住院C.自愿選擇的私立醫(yī)院進(jìn)行的非必要手術(shù)D.住院期間的治療費(fèi)用2.張女士因感冒在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，花費(fèi)200元，她參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)當(dāng)?shù)卣?，?bào)銷比例為70%，那么張女士需要自己支付多少元？A.140元B.60元C.200元D.0元3.李先生在一家大型企業(yè)工作，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，他因病住院治療，住院期間產(chǎn)生了符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用5萬(wàn)元。根據(jù)當(dāng)?shù)卣?，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例為85%，起付線為1000元，那么李先生可以報(bào)銷多少錢？A.42500元B.41500元C.50000元D.41000元4.王大爺參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，他因慢性病需要在門診長(zhǎng)期服藥，根據(jù)當(dāng)?shù)卣?，門診慢性病報(bào)銷比例為60%，那么王大爺?shù)拈T診慢性病費(fèi)用是如何報(bào)銷的？A.60%報(bào)銷，但設(shè)有封頂線B.100%報(bào)銷，但設(shè)有起付線C.60%報(bào)銷，且不設(shè)封頂線D.80%報(bào)銷，但設(shè)有起付線5.劉女士在異地住院治療，她需要辦理哪些手續(xù)才能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷？A.只需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行登記B.需要在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)C.只需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開(kāi)具相關(guān)證明D.需要提供親屬擔(dān)保6.醫(yī)?？▉G失后，應(yīng)該怎么辦理？A.直接去銀行掛失B.到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)卡手續(xù)C.只需要在醫(yī)院報(bào)備即可D.沒(méi)有辦法補(bǔ)辦7.以下哪種情況不屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶的支付范圍？A.在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品B.在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診就診C.在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行住院治療D.在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行健康體檢8.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因病住院，通常需要自己承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，這個(gè)比例被稱為？A.報(bào)銷比例B.起付線C.封頂線D.共付比例9.參保人員去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，通常需要哪些流程？A.先掛號(hào)，再繳費(fèi)，然后就診B.先就診，再掛號(hào)，然后繳費(fèi)C.先繳費(fèi)，再掛號(hào)，然后就診D.先辦理住院手續(xù)，再掛號(hào)，然后就診10.醫(yī)保政策中提到的“封頂線”是指？A.報(bào)銷費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)B.報(bào)銷費(fèi)用的最高限額C.醫(yī)保個(gè)人賬戶的最低金額D.醫(yī)保報(bào)銷的最低比例二、判斷題1.所有住院病人都可以享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。（）2.參保人員可以在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但是無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷。（）3.醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢可以用于支付自己和家人的住院費(fèi)用。（）4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是相同的。（）5.參保人員異地就醫(yī)需要全額墊付費(fèi)用，待返回參保地后再進(jìn)行報(bào)銷。（）6.醫(yī)保報(bào)銷有一定的時(shí)效性，超過(guò)規(guī)定時(shí)間申請(qǐng)報(bào)銷將無(wú)法辦理。（）7.生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)是分開(kāi)的，需要單獨(dú)參保。（）8.參保人員可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢，費(fèi)用可以由醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）9.醫(yī)保政策是固定不變的，不會(huì)隨著時(shí)間推移進(jìn)行調(diào)整。（）10.報(bào)銷慢性病門診費(fèi)用時(shí)，需要提供醫(yī)生的診斷證明和相關(guān)的病歷資料。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的流程。2.請(qǐng)列舉至少三種常見(jiàn)的門診慢性病病種。3.參保人員異地就醫(yī)需要辦理哪些手續(xù)？4.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以用于哪些方面？5.如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？▉G失，應(yīng)該如何處理？四、案例分析題李女士是某市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，近期因急性闌尾炎住院治療，住院期間產(chǎn)生了以下費(fèi)用：住院費(fèi)5000元，手術(shù)費(fèi)3000元，藥品費(fèi)2000元。根據(jù)當(dāng)?shù)卣?，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例為85%，起付線為1000元。李女士的醫(yī)保個(gè)人賬戶中有1000元。請(qǐng)問(wèn)：1.李女士可以報(bào)銷多少錢？2.李女士需要自己承擔(dān)多少費(fèi)用？3.這些費(fèi)用是如何從李女士的醫(yī)保個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金中支付的？（假設(shè)個(gè)人賬戶支付限額為2000元）試卷答案一、選擇題1.C解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障的是因疾病或意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，自愿選擇的私立醫(yī)院進(jìn)行的非必要手術(shù)通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。2.B解析思路：報(bào)銷金額=費(fèi)用總額×報(bào)銷比例=200元×70%=140元。張女士需要自己支付的費(fèi)用=費(fèi)用總額-報(bào)銷金額=200元-140元=60元。3.B解析思路：首先計(jì)算報(bào)銷金額，報(bào)銷金額=(費(fèi)用總額-起付線)×報(bào)銷比例=(50000元-1000元)×85%=41500元。4.A解析思路：門診慢性病報(bào)銷通常設(shè)有封頂線，超過(guò)封頂線的部分需要個(gè)人自付。5.B解析思路：異地就醫(yī)需要提前在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，否則可能無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。6.B解析思路：醫(yī)保卡丟失后，需要到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失，并申請(qǐng)補(bǔ)卡，以保障醫(yī)保待遇不受影響。7.C解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶主要用于支付門診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用等小額醫(yī)療費(fèi)用，住院治療費(fèi)用通常由統(tǒng)籌基金支付。8.D解析思路：共付比例是指參保人員需要自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例，是衡量個(gè)人負(fù)擔(dān)水平的重要指標(biāo)。9.A解析思路：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的標(biāo)準(zhǔn)流程是先掛號(hào)，然后就診，最后根據(jù)醫(yī)生的診斷和處方進(jìn)行繳費(fèi)。10.B解析思路：封頂線是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，超過(guò)該限額的部分需要個(gè)人自付。二、判斷題1.×解析思路：并非所有住院病人都能享受醫(yī)保報(bào)銷，例如，因工傷住院、因生育住院等情況可能無(wú)法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2.×解析思路：雖然非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷，但是一些特殊情況下，例如急救情況，也可以進(jìn)行搶救治療，后續(xù)再根據(jù)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷或由個(gè)人承擔(dān)。3.√解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢可以用于支付自己和家人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用等。4.×解析思路：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例根據(jù)地區(qū)、險(xiǎn)種、病種等因素有所不同。5.×解析思路：異地就醫(yī)備案后，可以在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算部分費(fèi)用，無(wú)需全額墊付。6.√解析思路：醫(yī)保報(bào)銷通常設(shè)有申請(qǐng)時(shí)限，超過(guò)規(guī)定時(shí)間申請(qǐng)報(bào)銷將無(wú)法辦理。7.×解析思路：生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)整合為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員只需參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)即可享受生育保險(xiǎn)待遇。8.√解析思路：參保人員可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢，費(fèi)用可以由醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，超出個(gè)人賬戶部分由統(tǒng)籌基金支付。9.×解析思路：醫(yī)保政策會(huì)根據(jù)國(guó)家政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平等因素進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和保障參保人員權(quán)益。10.√解析思路：報(bào)銷慢性病門診費(fèi)用需要提供醫(yī)生的診斷證明、相關(guān)的病歷資料以及費(fèi)用清單等，以證明病情和費(fèi)用合理性。三、簡(jiǎn)答題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程通常包括：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診->憑醫(yī)?？ɑ螂娮討{證進(jìn)行掛號(hào)和就診->醫(yī)生開(kāi)具處方并開(kāi)具相關(guān)證明->到收費(fèi)窗口進(jìn)行繳費(fèi)->保留好就醫(yī)憑證和相關(guān)費(fèi)用清單->按照規(guī)定時(shí)限到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)申請(qǐng)報(bào)銷。2.常見(jiàn)的門診慢性病病種包括：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中后遺癥等。3.參保人員異地就醫(yī)需要辦理的手續(xù)通常包括：在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)->選擇異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診->憑醫(yī)?？ɑ螂娮討{證進(jìn)行掛號(hào)和就診->按照規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。4.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以用于：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用；在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品；到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢；支付部分門診慢性病費(fèi)用等。5.如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？▉G失，應(yīng)該立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失手續(xù)，以防止醫(yī)保卡被冒用。同時(shí)，需要及時(shí)申請(qǐng)補(bǔ)卡，以便繼續(xù)使用醫(yī)保卡享受醫(yī)保待遇。四、案例分析題1.李女士可以報(bào)銷的費(fèi)用=(住院費(fèi)+手術(shù)費(fèi)+藥品費(fèi)-起付線)×報(bào)銷比例=(5000元+3000元+2000元-1000元)×85%=8100元×85%=6885元。2.李女士需要自己承擔(dān)的費(fèi)用=費(fèi)用總額-報(bào)銷金額-個(gè)人賬戶支付金