2025年醫(yī)保服務人員考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作與業(yè)務流程試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題只有一個正確選項，請將正確選項的字母填在題干后的括號內）1.在醫(yī)保信息化平臺中，辦理參保人員新增業(yè)務時，通常需要核對其提供的哪些關鍵信息？（）A.姓名、身份證號、聯系方式B.姓名、身份證號、戶籍地址C.姓名、身份證號、參保單位D.姓名、性別、出生日期2.醫(yī)保參保人員因工作調動需要變更參保地時，在信息化平臺操作中，應通過哪個模塊進行處理？（）A.異地就醫(yī)管理B.參保信息變更C.停保與續(xù)保D.繳費管理3.定點醫(yī)療機構在醫(yī)保信息化平臺進行年度服務協(xié)議簽約時，主要負責確認和提交的是？（）A.醫(yī)療機構基本信息和地址B.醫(yī)療機構服務范圍和收費項目目錄C.醫(yī)療機構協(xié)議有效期和違約責任條款D.醫(yī)療機構床位數和醫(yī)護人員數量4.醫(yī)保門診就醫(yī)費用申報時，系統(tǒng)通常要求上傳哪些類型的支持材料？（）A.醫(yī)療費用明細清單、處方、診斷證明B.醫(yī)療費用發(fā)票、病歷復印件、檢查報告C.醫(yī)療費用明細清單、發(fā)票、診斷證明D.處方、病歷復印件、醫(yī)療費用發(fā)票5.對于需要異地就醫(yī)備案的人員，在醫(yī)保信息化平臺提交備案申請時，必須提供的核心信息是？（）A.參保人員身份證明和擬就醫(yī)地醫(yī)療機構名稱B.參保人員身份證明、備案事由和聯系方式C.參保人員身份證明、備案事由、就醫(yī)地醫(yī)療機構名稱和就醫(yī)原因D.參保人員身份證明、備案類型、就醫(yī)地醫(yī)療機構名稱和預計就醫(yī)時間6.醫(yī)保信息化平臺在處理住院費用結算時，其核心依據是？（）A.參保人員的繳費記錄B.醫(yī)療機構的收費標準C.醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍和標準D.住院患者的身份信息7.醫(yī)保服務人員在平臺查詢個人賬戶當年累計支付金額時，通常應進入哪個功能模塊？（）A.待遇支付查詢B.個人賬戶管理C.醫(yī)療費用結算查詢D.參保信息查詢8.醫(yī)保信息化平臺中，對于超標準收費項目或自費項目的審核，通常由哪個崗位或角色負責？（）A.參保登記員B.醫(yī)療費用審核員C.待遇支付員D.系統(tǒng)管理員9.當參保人員對醫(yī)保費用結算結果有異議，需要平臺協(xié)助進行復核時，服務人員首先應做什么？（）A.直接修改系統(tǒng)記錄B.調取相關結算明細和原始數據進行核查C.立即聯系定點醫(yī)療機構核實D.要求參保人員提供更多個人資料10.醫(yī)保信息化平臺在進行數據統(tǒng)計分析時，可以主要用于？（）A.生成參保人員的繳費催繳通知單B.分析區(qū)域醫(yī)療費用支出結構和趨勢C.審核單個醫(yī)療機構的費用結算準確性D.更新參保人員的聯系方式二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的填“√”，錯誤的填“×”）1.所有類型的醫(yī)保參保人員（職工、居民、新農合等）都統(tǒng)一使用同一套醫(yī)保信息化平臺進行管理。（）2.在醫(yī)保信息化平臺操作中，為參保人員辦理停保手續(xù)通常需要其提供解約證明。（）3.定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議通常每年都需要在信息化平臺上進行續(xù)簽確認。（）4.門診特殊病種的申請審批流程通常比普通門診費用報銷的流程更為復雜，在平臺操作中步驟也更多。（）5.異地就醫(yī)直接結算的備案通常具有永久有效性，除非參保人員狀態(tài)發(fā)生變化。（）6.醫(yī)保信息化平臺在處理醫(yī)療費用結算時，自動扣除的是參保人員個人賬戶的全部余額。（）7.醫(yī)保服務人員有權在信息化平臺直接為參保人員辦理補繳欠費手續(xù)。（）8.對于定點醫(yī)療機構提交的違規(guī)收費申請，平臺系統(tǒng)通常會自動進行攔截和標記。（）9.醫(yī)保信息化平臺只記錄和存儲個人的醫(yī)療費用支出數據，不涉及個人健康信息。（）10.定期對醫(yī)保信息化平臺數據進行備份是保障數據安全和系統(tǒng)穩(wěn)定運行的重要措施。（）三、簡答題1.請簡述在醫(yī)保信息化平臺為參保人員辦理住院登記的基本步驟。2.當定點醫(yī)療機構提交的門診費用結算數據存在少量錯費（如收費項目代碼錯誤）時，醫(yī)保服務人員在平臺應如何進行修正處理？3.簡述醫(yī)保信息化平臺在處理異地就醫(yī)費用結算時的主要流程環(huán)節(jié)。四、案例分析題某參保人員反映，其在本市一家定點醫(yī)院住院發(fā)生的費用，醫(yī)保結算后個人需要承擔的比例遠高于其正常應該承擔的水平。已知該患者參保類型為職工基本醫(yī)療保險，住院期間使用了部分目錄外藥品，但不確定具體哪些費用導致了高額自付。請根據醫(yī)保信息化平臺操作和業(yè)務流程，描述醫(yī)保服務人員應如何幫助該參保人員查詢和理解其費用結算明細，并分析可能的原因。試卷答案一、選擇題1.C2.B3.C4.C5.C6.C7.B8.B9.B10.B二、判斷題1.×2.×3.√4.√5.×6.×7.×8.×9.×10.√三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺為參保人員辦理住院登記的基本步驟。答案要點：首先，核對參保人員身份信息（姓名、身份證號等）；其次，查詢確認參保狀態(tài)及參保類型；接著，選擇或錄入住院原因/診斷信息；然后，在系統(tǒng)中選擇對應的定點醫(yī)療機構并錄入住院信息；最后，生成住院登記記錄，完成登記流程，并可能需要打印住院憑證。2.當定點醫(yī)療機構提交的門診費用結算數據存在少量錯費（如收費項目代碼錯誤）時，醫(yī)保服務人員在平臺應如何進行修正處理？答案要點：首先，登錄醫(yī)保信息化平臺，找到費用結算管理或相關審核模塊；其次，根據醫(yī)療機構名稱或繳費人信息，準確定位到待修正的結算數據；接著，根據錯誤類型，進行修改操作，例如更正收費項目代碼、調整費用金額或修改收費性質（如將自費改為基礎費用）；修改后，務必復核確保信息準確無誤；最后，保存修改記錄，并可能需要通知相關方（如醫(yī)療機構財務）。3.簡述醫(yī)保信息化平臺在處理異地就醫(yī)費用結算時的主要流程環(huán)節(jié)。答案要點：主要包括：備案信息管理（接收、審核參保人員異地就醫(yī)備案申請）；費用申報管理（接收定點醫(yī)療機構提交的異地就醫(yī)費用數據）；信息核對與校驗（平臺自動或人工核對就醫(yī)地信息、費用明細與醫(yī)保政策）；待遇計算（根據參保人員類型和就醫(yī)地政策，計算應報銷金額和自付金額）；結算支付（生成結算清單，處理醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€人自付部分的結算）；數據反饋與歸檔（將結算結果反饋給醫(yī)療機構，并將相關數據存檔）。四、案例分析題某參保人員反映，其在本市一家定點醫(yī)院住院發(fā)生的費用，醫(yī)保結算后個人需要承擔的比例遠高于其正常應該承擔的水平。已知該患者參保類型為職工基本醫(yī)療保險，住院期間使用了部分目錄外藥品，但不確定具體哪些費用導致了高額自付。請根據醫(yī)保信息化平臺操作和業(yè)務流程，描述醫(yī)保服務人員應如何幫助該參保人員查詢和理解其費用結算明細，并分析可能的原因。答案要點：1.查詢費用明細：服務人員首先應登錄醫(yī)保信息化平臺，進入醫(yī)療費用結算查詢或個人醫(yī)保賬戶查詢模塊；輸入參保人員的身份信息（如姓名、身份證號），定位到其在本市定點醫(yī)院最近住院的結算記錄；調取并打印詳細的費用結算清單，該清單應包含所有收費項目、對應的醫(yī)保編碼、計費標準、目錄內/外標識、個人支付金額等信息。2.核對政策與賬單：服務人員與參保人員一起核對結算清單，重點關注：*目錄內外費用：找出所有標記為“目錄外”的藥品、檢查、治療項目及其費用。這些項目通常需要個人承擔較高比例或全部費用。特別留意是否有必要且符合規(guī)定的特殊藥品或診療項目。*報銷比例計算：根據該患者的職工基本醫(yī)療保險類型及當地政策，確認其應享受的報銷比例。計算清單中各項符合報銷條件的費用（主要是目錄內費用）應報銷的金額與實際報銷金額是否一致。*起付線與封頂線：檢查本次住院費用是否超過了起付標準（個人先行支付部分）和最高支付限額（封頂線），超出部分通常需要個人承擔。*個人賬戶支付：查看個人賬戶是否被用于支付了部分費用，以及支付金額是否符合規(guī)定。*收費項目規(guī)范性：檢查是否存在重復收費、超標準收費或非醫(yī)保范圍項目的收費。3.分析原因：通過上述核對，可以分析出導致高額自付的主要原因，通常包括：*目錄外費用占比高：住院治療中使用了較多非醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤坊蚍?。*目錄內費用超起付線/封頂線：總醫(yī)療費用較高，導致個人