2025年醫(yī)保知識競賽試卷：信息化建設(shè)視角下的試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、簡述在信息化建設(shè)視角下，電子醫(yī)保憑證相比傳統(tǒng)醫(yī)保卡的主要優(yōu)勢及其對醫(yī)保服務(wù)模式帶來的影響。二、闡述醫(yī)保大數(shù)據(jù)在提升基金監(jiān)管效能方面的應(yīng)用價值，并列舉至少三種具體的應(yīng)用場景。三、分析醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通面臨的主要技術(shù)挑戰(zhàn)和管理障礙，并提出相應(yīng)的對策建議。四、解釋什么是“數(shù)據(jù)脫敏”，并說明在醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用中實施數(shù)據(jù)脫敏的必要性和潛在風(fēng)險。五、描述人工智能（AI）技術(shù)在醫(yī)保智能審核中的應(yīng)用原理，并分析其可能帶來的優(yōu)勢和潛在問題。六、結(jié)合醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述提升醫(yī)保經(jīng)辦人員信息技術(shù)素養(yǎng)的重要性，并提出至少兩種培訓(xùn)方式。七、在醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用新技術(shù)（如區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)）可能面臨哪些倫理挑戰(zhàn)？請選擇其中一項進行詳細說明。八、國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)對實現(xiàn)“碼上就醫(yī)”、“碼上購藥”等服務(wù)起到了關(guān)鍵作用。請簡述該平臺在信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同方面的重要功能。九、隨著遠程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，醫(yī)保信息化需要應(yīng)對哪些新的數(shù)據(jù)安全和隱私保護問題？請列舉并簡述應(yīng)對思路。十、醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）對醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析能力提出了哪些更高要求？請結(jié)合具體指標進行說明。試卷答案一、答案：主要優(yōu)勢包括：便捷性（無需攜帶實體卡片，可通過手機等電子設(shè)備使用）、安全性（通常結(jié)合生物識別等技術(shù)進行身份驗證，不易丟失或被盜用）、動態(tài)性（信息更新及時，如參保狀態(tài)、個人賬戶余額等）、拓展性（可承載更多功能，如身份認證、公共支付等）。這些優(yōu)勢推動了醫(yī)保服務(wù)向線上線下融合、移動化、智能化方向發(fā)展，提升了服務(wù)效率和用戶體驗。解析思路：考察對電子醫(yī)保憑證核心特點的理解及其對服務(wù)模式變革的認知。需從技術(shù)特點（便捷、安全、動態(tài)、拓展）入手，并聯(lián)系到這些特點如何影響服務(wù)流程、服務(wù)渠道和服務(wù)體驗。二、答案：醫(yī)保大數(shù)據(jù)通過關(guān)聯(lián)分析、異常檢測、預(yù)測建模等方法，能夠有效發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為模式，提升監(jiān)管的精準度和時效性。應(yīng)用場景包括：利用就醫(yī)行為數(shù)據(jù)進行團伙欺詐騙保線索篩查、基于費用異常進行重點監(jiān)控和智能審核、分析藥品/耗材使用規(guī)律識別不合理使用、預(yù)測基金支出風(fēng)險進行早期干預(yù)等。解析思路：考察對大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保監(jiān)管具體應(yīng)用的理解。需闡述大數(shù)據(jù)分析的基本方法（關(guān)聯(lián)、異常、預(yù)測），并列舉至少三個醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的具體應(yīng)用實例，說明其如何解決傳統(tǒng)監(jiān)管方式的痛點。三、答案：主要技術(shù)挑戰(zhàn)包括：異構(gòu)系統(tǒng)集成難度大（不同系統(tǒng)采用不同技術(shù)標準、架構(gòu)）、數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一、接口性能瓶頸、數(shù)據(jù)質(zhì)量和一致性保障難。管理障礙包括：部門間協(xié)調(diào)復(fù)雜、數(shù)據(jù)共享意愿不足、缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和標準、數(shù)據(jù)安全與隱私保護責(zé)任界定不清。對策建議：建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準和接口規(guī)范、建設(shè)區(qū)域或國家級醫(yī)保信息平臺作為樞紐、加強數(shù)據(jù)治理和質(zhì)量控制、完善數(shù)據(jù)共享機制和法律法規(guī)、提升系統(tǒng)安全防護能力。解析思路：考察對系統(tǒng)互聯(lián)互通難點和解決方法的全面認識。需從技術(shù)和管理的雙重維度分析挑戰(zhàn)，并針對每個挑戰(zhàn)提出具體可行的解決方案。四、答案：數(shù)據(jù)脫敏是指在不影響數(shù)據(jù)分析結(jié)果的前提下，對原始數(shù)據(jù)中的敏感信息（如身份證號、手機號、銀行卡號、具體住址等）進行匿名化或假名化處理的技術(shù)。必要性在于：滿足《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《個人信息保護法》等法律法規(guī)對個人隱私保護的要求，降低數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險，在保障安全的前提下進行數(shù)據(jù)利用。潛在風(fēng)險包括：脫敏過度可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)失去分析價值、脫敏不當可能被逆向還原、脫敏效果的評估和驗證難度大。解析思路：考察對數(shù)據(jù)脫敏概念、目的、法規(guī)依據(jù)及風(fēng)險的理解。需清晰定義數(shù)據(jù)脫敏，說明其在合規(guī)和數(shù)據(jù)利用之間的平衡作用，并列舉主要的潛在風(fēng)險點。五、答案：AI在醫(yī)保智能審核中的應(yīng)用原理主要是通過機器學(xué)習(xí)算法，學(xué)習(xí)海量的歷史審核數(shù)據(jù)、政策規(guī)則和異常模式，構(gòu)建審核模型。該模型能夠自動識別申請費用的合規(guī)性，標記可疑交易，甚至預(yù)測潛在的違規(guī)行為。優(yōu)勢包括：提高審核效率和覆蓋面、降低人工審核成本、提升審核的準確性和一致性、實現(xiàn)實時或近乎實時的監(jiān)控。潛在問題包括：算法可能存在的偏見導(dǎo)致誤判、模型需要持續(xù)更新以適應(yīng)政策變化、對數(shù)據(jù)質(zhì)量和標注質(zhì)量要求高、涉及責(zé)任界定和申訴處理等倫理問題。解析思路：考察對AI智能審核技術(shù)原理和影響的理解。需解釋AI如何通過學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)進行審核，并分析其帶來的效率、成本、準確性等優(yōu)勢，同時也要看到可能的技術(shù)局限性和倫理挑戰(zhàn)。六、答案：信息技術(shù)素養(yǎng)對于醫(yī)保經(jīng)辦人員至關(guān)重要，因為醫(yī)保信息化程度日益加深，經(jīng)辦服務(wù)日益數(shù)字化、智能化。具備信息技術(shù)素養(yǎng)，人員才能更好地理解和使用各類醫(yī)保信息系統(tǒng)，掌握數(shù)據(jù)查詢、分析和上報技能，適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式，提升工作效率和服務(wù)水平，并為信息化建設(shè)提供反饋和參與。培訓(xùn)方式可以包括：定期組織信息化應(yīng)用操作培訓(xùn)、開展數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)技能講座、建立信息化交流學(xué)習(xí)社群、鼓勵參加相關(guān)技術(shù)認證等。解析思路：考察對信息化時代對經(jīng)辦人員能力要求的認識。需論證提升信息素養(yǎng)的必要性和具體體現(xiàn)，并提出具有針對性的、可操作的培訓(xùn)方式建議。七、答案：選擇：算法偏見。醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用新技術(shù)（如AI）可能面臨算法偏見問題。例如，用于疾病預(yù)測或風(fēng)險評估的AI模型，如果訓(xùn)練數(shù)據(jù)存在歷史偏見（如對某些人群的醫(yī)療資源分配不均），模型可能會學(xué)習(xí)并放大這些偏見，導(dǎo)致對特定人群的預(yù)測結(jié)果不準確或不公平，從而引發(fā)倫理爭議，影響醫(yī)保的公平性和可及性。應(yīng)對思路包括：確保訓(xùn)練數(shù)據(jù)的代表性、多樣性和質(zhì)量，對算法進行公平性測試和審計，建立透明度和可解釋性機制，引入多方（包括受影響群體代表）參與模型開發(fā)和評估過程。解析思路：考察對技術(shù)應(yīng)用中倫理風(fēng)險的認識和辨析能力。需選擇一個具體的倫理挑戰(zhàn)，進行清晰闡述，并展示對問題根源的理解，以及提出系統(tǒng)性、多維度的應(yīng)對策略。八、答案：國家醫(yī)保信息平臺作為全國統(tǒng)一的建設(shè)標準、數(shù)據(jù)標準和服務(wù)標準的醫(yī)保信息平臺，其關(guān)鍵功能在于：實現(xiàn)全國醫(yī)保參保人信息的統(tǒng)一管理和服務(wù)；支撐異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)參保狀態(tài)、費用信息等實時共享；推動醫(yī)保公共服務(wù)“一網(wǎng)通辦”，通過線上線下多種渠道提供便捷服務(wù)；促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息系統(tǒng)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管、精算預(yù)測、政策制定提供數(shù)據(jù)支撐；支撐DRG/DIP支付方式改革等新政策的實施。解析思路：考察對國家醫(yī)保信息平臺核心功能和價值的理解。需圍繞平臺建設(shè)的目標，列舉其在參保管理、異地就醫(yī)、公共服務(wù)、系統(tǒng)協(xié)同、支撐改革等方面的主要作用。九、答案：遠程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展對醫(yī)保信息化提出的新數(shù)據(jù)安全和隱私保護問題包括：遠程會診、在線處方、健康咨詢等過程中產(chǎn)生的音視頻數(shù)據(jù)、生理體征數(shù)據(jù)等敏感信息如何安全傳輸和存儲；如何確保患者身份在遠程環(huán)境下的真實性和唯一性；如何管理涉及多方的數(shù)據(jù)訪問權(quán)限（醫(yī)生、患者、平臺）；如何應(yīng)對家庭環(huán)境等非機構(gòu)化場景下的數(shù)據(jù)安全和隱私保護挑戰(zhàn)；如何保障電子簽名、電子病歷等在遠程應(yīng)用中的法律效力和安全性。應(yīng)對思路主要是加強端到端加密、強化身份認證、細化權(quán)限管理、制定遠程醫(yī)療數(shù)據(jù)安全規(guī)范、提升用戶安全意識等。解析思路：考察對新技術(shù)應(yīng)用場景下特定安全風(fēng)險的識別能力。需結(jié)合遠程醫(yī)療的特點，列舉出具體的安全和隱私挑戰(zhàn)點，并指出相應(yīng)的防護方向和措施。十、答案：DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析能力提出了更高要求：需要系統(tǒng)具備強大的數(shù)據(jù)整合能力，能夠整合來自醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)、藥事系統(tǒng)等多源數(shù)據(jù)，構(gòu)建以病種或醫(yī)療服務(wù)項目為核心的全面、準確的數(shù)據(jù)集；需要具備精細化的成本核算和分析能力，能夠精確到藥品、耗材、診療項目等細節(jié)，支持按病種分值付費或按項目付費的結(jié)算和預(yù)算管理；需要強大的數(shù)據(jù)建模和預(yù)測能力，能夠基于歷史數(shù)據(jù)預(yù)測病種費用、分析醫(yī)療資源消耗