2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)務(wù)試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.下列哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍？A.規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用B.規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用C.住院期間產(chǎn)生的營養(yǎng)滋補(bǔ)品費(fèi)用D.因意外事故產(chǎn)生的急診醫(yī)療費(fèi)用2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，其個(gè)人繳費(fèi)部分通常用于：A.全部用于當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算B.主要用于積累形成統(tǒng)籌基金C.全部劃入個(gè)人賬戶D.用于支付門診小額費(fèi)用3.醫(yī)保“三大目錄”是指：A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助B.藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)C.住院、門診、特殊病D.基金籌集、基金管理、基金支付4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，造成基金損失的，醫(yī)保部門可以采取的措施不包括：A.責(zé)令限期整改B.罰款C.暫停其醫(yī)保結(jié)算資格D.直接取消其醫(yī)藥經(jīng)營資質(zhì)5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行參保人員信息變更操作時(shí)，通常需要：A.只由個(gè)人自行在線申請(qǐng)B.由參保人員提交紙質(zhì)證明材料C.經(jīng)所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)D.無需任何審核即可直接修改6.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢個(gè)人年度最高支付限額信息，通常應(yīng)訪問哪個(gè)模塊或功能？A.繳費(fèi)查詢模塊B.待遇查詢模塊C.醫(yī)療記錄查詢模塊D.政策咨詢模塊7.職工異地就醫(yī)備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院費(fèi)用，其結(jié)算通常由：A.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算B.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付，回參保地報(bào)銷C.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算D.需要個(gè)人全額墊付后回參保地報(bào)銷8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為保障信息安全，以下做法錯(cuò)誤的是：A.定期修改系統(tǒng)登錄密碼B.使用公開的默認(rèn)密碼C.不同系統(tǒng)使用相同的登錄密碼D.不在公共電腦上保存?zhèn)€人登錄信息9.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄中的“乙類”藥品，下列描述正確的是：A.使用前無需任何費(fèi)用支付B.個(gè)人需要全額自付其費(fèi)用C.個(gè)人需要支付部分費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn)以上、報(bào)銷比例以內(nèi)）D.僅限在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用10.醫(yī)保信息化平臺(tái)生成費(fèi)用結(jié)算清單后，若發(fā)現(xiàn)存在錯(cuò)誤或遺漏，正確的處理方式是：A.直接在系統(tǒng)中自行修改結(jié)算金額B.聯(lián)系收費(fèi)人員手動(dòng)更正票據(jù)C.通過平臺(tái)流程提交申訴或更正申請(qǐng)，由相關(guān)部門處理D.忽略錯(cuò)誤，待下次結(jié)算時(shí)再處理二、判斷題1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)并結(jié)算。（）2.居民醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶資金可以全部用于支付本人住院費(fèi)用。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以自動(dòng)完成所有醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算，無需人工干預(yù)。（）4.定點(diǎn)零售藥店也屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的一種類型。（）5.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因急癥搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以先行住院治療，次月再辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。（）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作過程中，因系統(tǒng)故障導(dǎo)致操作失敗，個(gè)人無需承擔(dān)責(zé)任。（）7.超越醫(yī)保目錄范圍的診療項(xiàng)目，如果患者同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。（）8.醫(yī)?；鸬闹Ц吨饕前凑铡鞍床》N付費(fèi)”的方式進(jìn)行的。（）9.參保人員辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)可以在全國任何地方就醫(yī)。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)記錄了參保人員的詳細(xì)就診信息和費(fèi)用支出明細(xì)，該信息受到嚴(yán)格保密。（）三、填空題1.醫(yī)?；鸬膩碓粗饕╛_________和__________。2.醫(yī)保政策通常對(duì)住院費(fèi)用設(shè)置一個(gè)__________，低于此標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人自付。3.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢個(gè)人賬戶余額及明細(xì)通常在__________模塊進(jìn)行。4.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)主要規(guī)定了醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜尼t(yī)療服務(wù)的__________、__________和__________。5.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為的，參保人員可以通過__________、__________等途徑進(jìn)行舉報(bào)。6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作時(shí)，若遇到系統(tǒng)提示“操作超時(shí)”，可以嘗試__________或聯(lián)系__________。7.醫(yī)?！叭竽夸洝钡恼{(diào)整通常由__________統(tǒng)一發(fā)布。8.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法通常與個(gè)人__________和__________掛鉤。9.醫(yī)保信息化平臺(tái)支持多種異地就醫(yī)結(jié)算方式，如__________、__________等。10.在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理門診特殊病申請(qǐng)時(shí)，通常需要提交符合規(guī)定的__________作為支持材料。四、簡答題1.簡述職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要用途。2.在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息時(shí)，需要關(guān)注哪些關(guān)鍵信息？3.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理住院費(fèi)用結(jié)算的basicsteps(基本步驟)。4.如果參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院就診，但未及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算登記，后續(xù)應(yīng)該如何處理？5.醫(yī)保信息化平臺(tái)在防范欺詐騙保方面可以發(fā)揮哪些作用？五、案例分析題某參保人員反映，其在A定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，醫(yī)保信息系統(tǒng)提示“不符合報(bào)銷條件”，但該人員認(rèn)為其病癥屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。請(qǐng)分析可能導(dǎo)致系統(tǒng)提示該信息的原因有哪些？該參保人員應(yīng)該如何進(jìn)一步核實(shí)和處理？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障的是因疾病或意外導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，營養(yǎng)滋補(bǔ)品不屬于治療疾病的必需品，因此通常不在醫(yī)保保障范圍內(nèi)。2.B解析思路：職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分的主要作用是形成個(gè)人賬戶，用于支付門診小額費(fèi)用和購買部分藥品等，同時(shí)也是統(tǒng)籌基金的重要補(bǔ)充來源，但主要目的還是積累。3.B解析思路：藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保基金支付的主要依據(jù)，被稱為“三大目錄”。4.D解析思路：醫(yī)保部門對(duì)違約的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以采取罰款、暫停結(jié)算、取消定點(diǎn)資格等措施，但直接取消其醫(yī)藥經(jīng)營資質(zhì)通常由市場監(jiān)督管理部門等負(fù)責(zé)。5.C解析思路：參保人員信息變更涉及醫(yī)保權(quán)益，必須經(jīng)過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后才能生效，個(gè)人無法自行在線修改或僅提交證明即可。6.B解析思路：待遇查詢模塊通常用于查詢個(gè)人的參保狀態(tài)、繳費(fèi)情況、享受的醫(yī)保待遇（如年度限額）等信息。7.A解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，費(fèi)用主要由參保地統(tǒng)籌基金支付。8.B解析思路：使用公開的默認(rèn)密碼存在巨大安全風(fēng)險(xiǎn)，不符合信息安全要求。9.C解析思路：乙類藥品需要個(gè)人自付一定的比例，是介于甲類（無需自付）和丙類（全額自付）之間的藥品。10.C解析思路：系統(tǒng)生成的結(jié)算清單可能存在錯(cuò)誤，正確的處理方式是通過規(guī)定的流程提交申訴或更正申請(qǐng)，由專業(yè)部門審核處理。二、判斷題1.×解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象主要是醫(yī)保參保人員，為非醫(yī)保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的服務(wù)并結(jié)算屬于違規(guī)行為。2.×解析思路：居民醫(yī)保個(gè)人賬戶資金通常只能用于支付門診費(fèi)用或購買部分藥品，不能直接用于支付住院費(fèi)用。3.×解析思路：雖然醫(yī)保信息化平臺(tái)旨在提高結(jié)算效率，但復(fù)雜的病例、系統(tǒng)維護(hù)或網(wǎng)絡(luò)問題等情況仍可能需要人工干預(yù)。4.√解析思路：定點(diǎn)零售藥店是連接醫(yī)保服務(wù)和社區(qū)居民的重要環(huán)節(jié)，也屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的范疇。5.√解析思路：醫(yī)保政策通常允許參保人員因急癥搶救在未備案或未及時(shí)結(jié)算的情況下先行治療，后續(xù)按規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)。6.√解析思路：系統(tǒng)故障屬于不可抗力因素，操作人員在這種情況下無需承擔(dān)因系統(tǒng)原因?qū)е碌牟僮魇д`責(zé)任。7.√解析思路：超出醫(yī)保目錄的服務(wù)項(xiàng)目屬于自費(fèi)項(xiàng)目，只要患者同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定收費(fèi)。8.×解析思路：醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞蕉鄻樱ò错?xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等，并非只有按病種付費(fèi)一種。9.×解析思路：異地就醫(yī)備案通常有地域限制和就醫(yī)范圍規(guī)定，并非備案后可在全國任何地方隨意就醫(yī)。10.√解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)存儲(chǔ)著敏感的個(gè)人健康和財(cái)務(wù)信息，受到嚴(yán)格的法律法規(guī)保護(hù)，需要確保信息保密。三、填空題1.個(gè)人繳費(fèi)；財(cái)政補(bǔ)貼解析思路：醫(yī)?；鹬饕獊碓从趥€(gè)人按比例繳納的費(fèi)用和政府財(cái)政的補(bǔ)助資金。2.起付標(biāo)準(zhǔn)解析思路：起付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保報(bào)銷的門檻，低于標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。3.個(gè)人賬戶管理解析思路：個(gè)人賬戶模塊專門用于管理個(gè)人的賬戶資金變動(dòng)情況。4.機(jī)構(gòu)；服務(wù)；標(biāo)準(zhǔn)解析思路：醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)?？梢灾Ц赌男┽t(yī)院（機(jī)構(gòu)）、哪些科室、哪些病床（標(biāo)準(zhǔn)）。5.電話；網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)平臺(tái)解析思路：醫(yī)保部門通常設(shè)立了多種舉報(bào)渠道，包括公開電話和在線舉報(bào)平臺(tái)。6.刷新頁面；技術(shù)支持部門解析思路：操作超時(shí)可能是暫時(shí)性的網(wǎng)絡(luò)或系統(tǒng)問題，嘗試刷新是常見解決方法，若無效需聯(lián)系專業(yè)人員。7.國家醫(yī)療保障局