2025年醫(yī)保信息化建設應用試題：醫(yī)保系統(tǒng)操作與政策分析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在題后括號內）1.根據(jù)國家醫(yī)保局相關規(guī)定，以下哪項不是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確界定的欺詐騙保行為？A.虛構醫(yī)療服務項目B.違規(guī)使用醫(yī)?；鹳徺I非醫(yī)療物品C.通過偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保結算D.醫(yī)保目錄外的診療項目符合規(guī)定標準后按比例報銷2.在醫(yī)保信息系統(tǒng)進行異地就醫(yī)備案操作時，對于跨省異地就醫(yī)直接結算，通常需要備案人員提供以下哪類證明材料？A.永久性居民身份證B.暫住證或有效居住證明C.醫(yī)保關系轉移接續(xù)證明D.符合直接結算條件的醫(yī)療費用清單3.醫(yī)保信息系統(tǒng)支持多種查詢功能，以下哪項查詢最能體現(xiàn)“按病種分值（DIP）付費”方式下對醫(yī)療服務的評價？A.按就診醫(yī)師查詢其名下所有參保人員的就診記錄B.按醫(yī)療機構查詢其特定病種的入院人數(shù)和費用支出C.按醫(yī)保編碼查詢某藥品或耗材的報銷目錄狀態(tài)及限制條件D.按參保人員查詢其個人賬戶歷年明細及當期結算費用4.醫(yī)保信息化建設中，“數(shù)據(jù)共享”的核心目標是？A.提高醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的運行速度B.實現(xiàn)不同醫(yī)保經(jīng)辦機構之間參保信息的實時同步C.實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)交換D.增加醫(yī)保系統(tǒng)服務窗口的數(shù)量和面積5.某參保人員在定點零售藥店使用醫(yī)?？ㄙ徺I指定目錄內的慢性病藥品，系統(tǒng)在結算時通常會執(zhí)行的操作是？A.僅計算個人賬戶可支付額度，超過部分需現(xiàn)金補足B.先計算個人賬戶可支付額度，再由統(tǒng)籌基金按比例支付剩余費用C.直接從統(tǒng)籌基金中支付全額費用，個人賬戶同步扣除相應金額D.僅允許使用個人賬戶資金支付，統(tǒng)籌基金不予承擔二、簡答題1.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)在實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革中扮演的角色和作用。2.描述醫(yī)保信息系統(tǒng)進行藥品（耗材）集中帶量采購管理支持的主要功能模塊及其作用。3.在醫(yī)保信息化建設過程中，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全通常需要采取哪些關鍵措施？三、案例分析題某市醫(yī)保經(jīng)辦機構在推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈諘r，遇到了以下問題：（1）部分老年參保人員對智能手機操作不熟練，難以適應線上繳費和查詢。（2）線上就醫(yī)結算雖然方便，但存在部分騙保風險通過線上渠道進行嘗試。（3）不同醫(yī)療機構上傳的電子病歷、檢查檢驗結果格式不統(tǒng)一，影響了醫(yī)保結算和后續(xù)診療的效率。請結合醫(yī)保政策和信息化知識，分別針對上述三個問題，提出至少三條具有針對性和可操作性的解決方案或改進建議。四、論述題論述醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP支付方式）對醫(yī)保信息化系統(tǒng)功能提出的新要求，并分析這些要求對醫(yī)保信息系統(tǒng)建設帶來的挑戰(zhàn)。試卷答案一、選擇題1.D解析：選項A、B、C均屬于明確的欺詐騙保行為。選項D描述的是符合規(guī)定標準的報銷行為，并非欺詐騙保。2.B解析：跨省異地就醫(yī)直接結算通常要求參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構備案，并需要提供能夠證明在當?shù)鼐幼〉淖C明材料，如暫住證或有效居住證明。身份證是基礎身份證明，關系轉移證明用于轉診備案，費用清單是結算依據(jù)。3.B解析：DIP支付方式下，醫(yī)保機構根據(jù)特定病種的定義、治療規(guī)范和標準費用分值來評價醫(yī)療機構的服務效率和質量。因此，按醫(yī)療機構查詢特定病種的入院人數(shù)和費用支出，是評估其是否達到相應分值的關鍵數(shù)據(jù)，最能體現(xiàn)DIP付費的評價邏輯。4.C解析：醫(yī)保信息化的目標是實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方信息的互聯(lián)互通，打破數(shù)據(jù)孤島，促進數(shù)據(jù)共享和業(yè)務協(xié)同，從而提升醫(yī)?；鹗褂眯屎凸芾硭?。選項C最準確地描述了數(shù)據(jù)共享的核心目標。5.B解析：在定點零售藥店使用醫(yī)?？ㄙ徺I慢性病目錄內藥品，通常是先劃扣個人賬戶資金，超出個人賬戶部分再按統(tǒng)籌基金的報銷比例結算。這是個人賬戶先行支付、統(tǒng)籌基金補充支付的標準流程。二、簡答題1.醫(yī)保信息系統(tǒng)在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中扮演的角色和作用主要體現(xiàn)在：a.提供數(shù)據(jù)支撐：系統(tǒng)收集、整理和分析醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥領域的海量數(shù)據(jù)，為政策制定提供科學依據(jù)，支持“三醫(yī)”協(xié)同決策。b.優(yōu)化支付流程：通過實施DRG/DIP等支付方式改革，信息系統(tǒng)精確核算醫(yī)療費用，控制不合理支出，引導醫(yī)療機構規(guī)范行為。c.促進信息共享：打破醫(yī)保、醫(yī)療信息系統(tǒng)間的壁壘，實現(xiàn)參保登記、費用結算、醫(yī)療行為監(jiān)測等信息共享，形成監(jiān)管合力。d.提升服務效率：推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?，方便參保人就醫(yī)、購藥、查詢和繳費，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提升民眾就醫(yī)體驗。e.強化基金監(jiān)管：利用信息化手段進行智能審核、實時監(jiān)控和風險預警，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精準性和有效性，保障基金安全。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)進行藥品（耗材）集中帶量采購管理支持的主要功能模塊及其作用：a.采購管理模塊：支持制定采購計劃、發(fā)布采購公告、組織申報、確定中選品種和生產(chǎn)企業(yè)等全流程管理，實現(xiàn)采購行為的規(guī)范化和透明化。b.帶量承諾模塊：記錄并跟蹤醫(yī)療機構對中選品種的采購數(shù)量承諾，確保采購量與臨床需求相匹配，落實“以量換價”機制。c.價格監(jiān)測模塊：對接醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構和交易平臺，實時監(jiān)控中選品種的市場價格和供應情況，防止價格反彈和供應短缺。d.結算支付模塊：根據(jù)采購協(xié)議和實際采購量，與中選企業(yè)結算貨款，并支持醫(yī)療機構使用醫(yī)?；鸢醇s定價格結算中選藥品費用。e.數(shù)據(jù)分析模塊：統(tǒng)計分析采購數(shù)據(jù)、品種使用情況、采購效果等，為后續(xù)采購政策調整和優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持。3.保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全通常需要采取的關鍵措施：a.訪問控制：建立嚴格的身份認證和權限管理機制，確保只有授權人員才能訪問敏感數(shù)據(jù)，并遵循最小權限原則。b.數(shù)據(jù)加密：對存儲和傳輸過程中的敏感數(shù)據(jù)進行加密處理，防止數(shù)據(jù)在靜態(tài)存儲和動態(tài)傳輸中被竊取或篡改。c.安全審計：記錄所有對醫(yī)保數(shù)據(jù)的訪問和操作日志，定期進行安全審計，及時發(fā)現(xiàn)和追溯安全事件。d.網(wǎng)絡隔離與防護：建立物理或邏輯隔離措施，保護醫(yī)保核心系統(tǒng)免受外部網(wǎng)絡攻擊，部署防火墻、入侵檢測等安全設備。e.數(shù)據(jù)備份與恢復：制定完善的數(shù)據(jù)備份和災難恢復計劃，確保在發(fā)生系統(tǒng)故障或安全事件時，能夠及時恢復數(shù)據(jù)和服務。f.安全意識培訓：定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)相關人員開展數(shù)據(jù)安全意識和技能培訓，提高整體安全防護能力。g.遵循合規(guī)標準：遵守國家關于網(wǎng)絡安全、數(shù)據(jù)保護的相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，如《網(wǎng)絡安全法》、《數(shù)據(jù)安全法》等。三、案例分析題針對問題（1）老年參保人員操作不熟練：1.開展針對性的線下培訓和指導，組織社區(qū)工作者、志愿者或醫(yī)保工作人員進入社區(qū)、老年活動中心等，使用通俗易懂的語言和案例，手把手教學。2.開發(fā)簡化版APP或提供專屬的微信小程序服務，界面布局更簡潔，操作流程更直觀，減少不必要的功能，突出核心支付和查詢功能。3.設立“綠色通道”或代辦服務點，允許老年人在指定地點由工作人員協(xié)助完成線上操作或代為辦理。針對問題（2）線上就醫(yī)結算的騙保風險：1.加強智能審核系統(tǒng)建設，利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術，對線上就醫(yī)申請、診療記錄、費用清單等進行實時自動審核，識別異常模式。2.完善線上診療行為監(jiān)管，對接醫(yī)療機構信息系統(tǒng)，監(jiān)控是否存在過度診療、串換項目、虛構服務等情況，并與線下監(jiān)管相結合。3.建立線上舉報獎勵機制，鼓勵社會公眾和參保人員對線上騙保行為進行監(jiān)督舉報，并明確舉報處理流程和獎勵措施。針對問題（3）電子病歷格式不統(tǒng)一：1.推廣和強制執(zhí)行國家或行業(yè)統(tǒng)一的電子病歷數(shù)據(jù)標準和接口規(guī)范，引導定點醫(yī)療機構升級改造其信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)格式標準化。2.建設區(qū)域性的醫(yī)保信息平臺或數(shù)據(jù)中心，提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換接口和服務，支持不同系統(tǒng)間標準數(shù)據(jù)的傳輸和共享。3.加強對醫(yī)療機構信息部門的指導和檢查，確保其系統(tǒng)改造符合醫(yī)保數(shù)據(jù)共享要求，并建立不達標機構的整改機制。四、論述題醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP支付方式）對醫(yī)保信息化系統(tǒng)功能提出的新要求，并分析這些要求對醫(yī)保信息系統(tǒng)建設帶來的挑戰(zhàn)。醫(yī)保支付方式改革，特別是從按項目付費向按病種分值（DIP）或按疾病診斷相關分組（DRG）付費轉變，對醫(yī)保信息化系統(tǒng)提出了更高、更復雜的要求，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：1.精細化的病種/分組管理能力：DRG/DIP支付方式的核心是依據(jù)疾病診斷、治療規(guī)范和資源消耗進行分組和定價。因此，醫(yī)保信息系統(tǒng)必須具備對疾病診斷編碼（如ICD-10）、操作編碼（如ICD-9-CM-3）、藥品/耗材編碼等進行精確管理和匹配的能力，能夠準確地將醫(yī)療服務項目歸入相應的支付組。系統(tǒng)需要維護一個全面、準確、動態(tài)更新的病種/分組目錄庫及其對應的權重/分值庫。2.強大的醫(yī)療費用歸集與成本核算能力：系統(tǒng)需要能夠完整、準確地歸集患者在一次就診或一個病種周期內的所有醫(yī)療服務費用，包括藥品、檢查、治療、材料等，并進行精細化成本分解。這要求系統(tǒng)能夠處理復雜的費用構成，區(qū)分計入分組費用的項目和不計入分組費用的項目（如進入藥品目錄庫的藥品），為后續(xù)的費用與分值匹配提供基礎。3.實時或準實時的費用審核與支付功能：為了及時反饋支付結果并控制費用，信息系統(tǒng)需要具備對接收到的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行實時或準實時的自動審核能力，檢查是否符合診療規(guī)范、是否存在重復收費、是否屬于除外項目等。審核通過后，系統(tǒng)需能快速計算出應支付給醫(yī)療機構的病種分值費用，并完成與醫(yī)療機構的結算支付，支持多樣化的支付方式。4.完善的數(shù)據(jù)監(jiān)測與績效評價功能：DRG/DIP支付方式下，醫(yī)保機構需要通過對醫(yī)療機構病種費用的監(jiān)測，評估其成本控制水平和醫(yī)療服務效率。因此，系統(tǒng)需要具備強大的數(shù)據(jù)分析能力，能夠按病種、按醫(yī)療機構、按區(qū)域等多維度進行費用、病案質量、入組率、轉診率等指標的統(tǒng)計分析和趨勢預測。基于分析結果，可以對醫(yī)療機構進行績效評價，為支付調整、質量改進提供依據(jù)。5.與醫(yī)療機構的深度系統(tǒng)集成：為了實現(xiàn)費用的精確歸集和實時審核，醫(yī)保信息系統(tǒng)需要與醫(yī)療機構的HIS、EMR等系統(tǒng)進行深度對接和數(shù)據(jù)共享。這要求建立標準化的接口規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的準確、及時傳輸，并處理好數(shù)據(jù)共享中的隱私和安全問題。這些新要求對醫(yī)保信息系統(tǒng)建設帶來了顯著的挑戰(zhàn)：1.技術復雜性增加：實現(xiàn)上述功能需要復雜的數(shù)據(jù)處理、算法模型、接口集成等技術支撐，對系統(tǒng)的架構設計、開發(fā)能力和穩(wěn)定性提出了更高要求。2.數(shù)據(jù)標準化難度大：DRG/DIP的實施高度依賴于醫(yī)療數(shù)據(jù)的準確性和標準化程度。然而，目前醫(yī)療機構在疾病編碼、操作編碼、藥品耗材編碼等方面仍存在不統(tǒng)一、不規(guī)范的問題，數(shù)據(jù)清洗和標準化工作量巨大，且需要持續(xù)維護。3.系統(tǒng)推廣與實施的阻力：新系統(tǒng)的實施可能改變醫(yī)療機構原有的收費和運營模式，可能面臨來自醫(yī)療機構（擔心收入