xxxx醫(yī)院麻醉科AICU患者術(shù)后腹腔內(nèi)出血的診斷病例一男性患者，80歲。因“直腸癌造口術(shù)后13年，發(fā)現(xiàn)造口旁腫物2年”入院。手術(shù)方式：腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)＋腸粘連松解術(shù)。診斷：1、乙狀結(jié)腸造口旁疝；2、高血壓?。?、直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）后。手術(shù)情況總?cè)肓?500晶體液1000膠體液500麻醉開(kāi)始10:50手術(shù)開(kāi)始11:15手術(shù)結(jié)束12:50總出量250出血量50尿量200復(fù)蘇情況10:5212:5514:1315:13pH7.407.347.357.26PaCO2(mmHg)44474148PO2(mmHg)340375253200Na+(mmol/L)140141142141K+(mmol/L)3.83.93.63.6Lac(mmol/L)0.80.61.01.0BE(mmol/L)2.5-0.4-3.0-5.6Hb(g/dL)13.912.21o.27.913:50拔管14:30腹部超聲，見(jiàn)腸管間隙有積液15:00血壓下降血紅蛋白下降去氧腎上腺素泵注16:10超聲診斷科會(huì)診見(jiàn)腸管間隙有積液17:20轉(zhuǎn)入AICU總?cè)肓?200晶體液200膠體液1000總出量少量AICU入室:：HR80bpm,ABP108/80bpm,SpO299%去氧腎上腺素泵注帶入循環(huán)低靡原因：術(shù)前容量欠缺？AICU血常規(guī)（18:00）：Hb81g/L，Plt193×109/L凝血三項(xiàng)（19:20）：PT18.0s，APTT不凝，TT不凝纖維蛋白原1.1g/L電話(huà)呼叫外科醫(yī)生床旁會(huì)診3次回復(fù)：沒(méi)有問(wèn)題！AICU18:2620:2822:10pH7.317.327.29Lac(mmol/L)1.21.72.5Hb(g/dL)8.97.98.619:00股靜脈穿刺置管去甲腎上腺素0.1ug/kg·min20:30紅細(xì)胞懸液3u

去甲腎上腺素0.3ug/kg·min21:00第四次聯(lián)系外科醫(yī)生22:00全腹部CT，見(jiàn)左側(cè)腰部皮下積血積液，盆腹腔積血積液再次手術(shù)23:00再次手術(shù)，見(jiàn)腹腔內(nèi)大量血性液體及暗紅色血凝塊，量約600ml，臍右側(cè)Trocar孔見(jiàn)一明顯出血點(diǎn)，有活動(dòng)性鮮血滲出，余未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)。手術(shù)處理：穿刺點(diǎn)縫合止血術(shù)。出血600ml，尿量1000ml。術(shù)中輸注紅懸3u，血漿375ml。病例二女性患者，63歲，因“腹痛半年余”入院。手術(shù)方式：腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。診斷：胰腺囊腺瘤。手術(shù)情況總?cè)肓?000晶體液1000膠體液1000麻醉開(kāi)始14:45手術(shù)開(kāi)始15:00手術(shù)結(jié)束18:30總出量450出血量200尿量250手術(shù)情況15:1616:4618:07pH7.467.267.28PaCO2(mmHg)346255PO2(mmHg)534497498Na+(mmol/L)141144143K+(mmol/L)3.14.04.0Lac(mmol/L)0.90.80.8BE(mmol/L)0.40.7-1.1Hb(g/dL)9.28.27.818:30帶氣管導(dǎo)管入AICUAICU入室：HR52bpm,ABP178/88bpm,SpO2100%芬太尼0.1mg，丙泊酚10mg靜脈推注佩爾2mg/h靜脈泵注

血常規(guī)（19:20）：Hb102g/L，Plt147×109/LTEG（19:20）：正常AICU18:4520:3521:47pH7.417.397.38Lac(mmol/L)1.81.31.6Hb(g/dL)8.66.65.920:30ABP忽然下降至94/48mmHg，心率73bpm

暫停泵注佩爾去氧腎上腺素0.1mg靜脈推注急查血常規(guī)Hb76g/L21:00領(lǐng)取紅細(xì)胞懸液2u，聯(lián)系外科醫(yī)生腹部超聲探查肝周，腸管間隙未見(jiàn)明顯積液引流管（-）22:00引流管內(nèi)見(jiàn)200ml血性液體再次復(fù)查腹部超聲，見(jiàn)肝再次手術(shù)22:50再次手術(shù)，見(jiàn)胃后網(wǎng)膜囊及脾窩大量血塊約600ml，腹盆腔游離積血200ml，取盡積血后查無(wú)明顯活動(dòng)性積血，仔細(xì)檢查見(jiàn)胰腺殘端頭側(cè)少量活動(dòng)性出血，考慮脾動(dòng)脈殘端出血可能，予普利靈線(xiàn)間斷縫合，檢查胃短血管、網(wǎng)膜血管、腎面，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血，可以出血點(diǎn)予縫扎。術(shù)中出血1200ml，尿量500ml。術(shù)中輸注紅懸8u，血漿600ml。二進(jìn)宮的常見(jiàn)原因客觀因素二進(jìn)宮的常見(jiàn)原因醫(yī)療手術(shù)技巧的提高復(fù)雜新術(shù)式的開(kāi)展先進(jìn)耗材與止血材料的研發(fā)圍術(shù)期非手術(shù)相關(guān)新技術(shù)的使用環(huán)境因素腹部手術(shù)后腹腔出血的常見(jiàn)原因1、手術(shù)操作不當(dāng)（1）術(shù)中止血或血管結(jié)扎不妥：如：①網(wǎng)膜血管用大塊結(jié)扎；②較大血管用電凝止血；③腸系膜血管結(jié)扎不牢；④脾蒂血管結(jié)扎不牢或未予縫扎，血管結(jié)扎線(xiàn)松脫；⑤結(jié)扎血管時(shí)用線(xiàn)太細(xì)或用力太猛，血管被切割斷裂而引起出血。

（2）術(shù)中誤傷實(shí)質(zhì)臟器而又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)：如：①術(shù)中顯露不滿(mǎn)意，未擴(kuò)大切口而靠拉鉤用力幫助顯露，且未注意用紗墊與臟器隔開(kāi)，致使肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器被損傷，而術(shù)中又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和未予以恰當(dāng)處理，致使術(shù)后發(fā)生出血；②胃癌根治手術(shù)中，未將脾用紗布?jí)|墊高，在處理脾下極或胃網(wǎng)膜左血管時(shí)撕裂脾，術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（3）腹腔內(nèi)或盆腔較大腫物切除后殘腔或創(chuàng)面廣泛滲血而又未予以完善止血，或局部有血凝塊掩蓋而未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，術(shù)后發(fā)生出血。

（4）在血運(yùn)障礙的部位進(jìn)行縫合、吻合或修補(bǔ)，術(shù)后壞死脫落導(dǎo)致出血。

腹部手術(shù)后腹腔出血的常見(jiàn)原因2、術(shù)中部分血管切斷后發(fā)生痙攣或因血壓低而暫時(shí)止血，術(shù)后血管擴(kuò)壓回升導(dǎo)致出血。

3、局部污染嚴(yán)重發(fā)生感染，膿腫侵蝕大血管破裂引起出血；或因術(shù)后并發(fā)消化道瘺（胰瘺、腸瘺、膽瘺）繼發(fā)感染，流出的消化液或含有消化液的膿腫腐蝕、破壞，導(dǎo)致組織或血管結(jié)扎部脫落發(fā)生繼發(fā)性大出血。

4、出凝血機(jī)制異常如術(shù)前肝功能不良、黃疸或其他原因所致凝血機(jī)制異常未完全糾正、術(shù)中大量輸血未予補(bǔ)鈣，異型血的輸入等所引起的出血。

5、術(shù)后多種原因?qū)е碌膹浡匝軆?nèi)凝血（DIC）腹部外科手術(shù)后腹腔出血的診斷要點(diǎn)★心慌、煩躁、面色蒼白、四肢濕冷★心率加快、血壓下降★嘔血、便血★切口敷料★胃管吸引物及腹腔引流管★腹脹★腹腔穿刺抽出新鮮不凝血★尿量＜25ml/h，CVP＜5cmH2O★血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降腹部外科手術(shù)后腹腔出血的診斷要點(diǎn)腹部B超：★肝、脾出血可有局部陰影擴(kuò)大