《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》考核試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》自（）起施行。A.2021年2月19日B.2021年5月1日C.2021年10月1日D.2022年1月1日答案：B2.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持的原則不包括（）。A.保障基本B.促進(jìn)公平C.穩(wěn)健持續(xù)D.高效盈利答案：D3.負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的部門(mén)是（）。A.國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門(mén)B.國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)C.國(guó)務(wù)院財(cái)政部門(mén)D.國(guó)務(wù)院審計(jì)機(jī)關(guān)答案：B4.參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員（）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。A.可以B.不得C.經(jīng)備案后可以D.直系親屬可以答案：B5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，保存期限不少于（）年。A.2B.3C.5D.10答案：C6.醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象（）如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。A.可以拒絕B.應(yīng)當(dāng)配合C.經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)后配合D.部分配合答案：B7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B8.參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療保障待遇（）。A.1個(gè)月至3個(gè)月B.3個(gè)月至6個(gè)月C.6個(gè)月至12個(gè)月D.12個(gè)月至24個(gè)月答案：C9.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度行為的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予（）。A.警告B.記過(guò)C.記大過(guò)D.處分答案：D10.醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)由（）以上工作人員共同進(jìn)行。A.1名B.2名C.3名D.5名答案：B11.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照（）和（）的約定提供醫(yī)藥服務(wù)。A.服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療保障行政部門(mén)要求B.服務(wù)協(xié)議、衛(wèi)生健康部門(mén)要求C.行業(yè)規(guī)范、服務(wù)協(xié)議D.法律規(guī)定、服務(wù)協(xié)議答案：D12.醫(yī)療保障基金專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人（）侵占或者挪用。A.不得B.經(jīng)批準(zhǔn)可以C.特殊情況下可以D.部分可以答案：A13.醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定的，應(yīng)當(dāng)（）。A.口頭通知B.書(shū)面通知C.電話(huà)通知D.無(wú)需通知答案：B14.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行（）、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。A.政府監(jiān)管B.部門(mén)監(jiān)管C.機(jī)構(gòu)自查D.群眾監(jiān)督答案：A15.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告（）等情況。A.藥品價(jià)格B.醫(yī)療服務(wù)成本C.醫(yī)療保障基金使用D.患者滿(mǎn)意度答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例適用于（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金B(yǎng).醫(yī)療救助基金C.商業(yè)健康保險(xiǎn)基金D.職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金答案：ABD2.醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循（）的原則。A.合法B.安全C.公開(kāi)D.便民答案：ABCD3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全（）等制度。A.醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度B.考核評(píng)價(jià)體系C.藥品采購(gòu)制度D.財(cái)務(wù)審計(jì)制度答案：AB4.醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取的措施包括（）。A.進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查B.詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員C.復(fù)制必要資料D.對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存答案：ABCD5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得有下列行為（）。A.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥B.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目C.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施D.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)答案：ABCD6.參保人員不得有下列行為（）。A.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用B.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇C.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品D.通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)等方式騙取基金答案：ABCD7.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全（）制度。A.業(yè)務(wù)B.財(cái)務(wù)C.安全D.風(fēng)險(xiǎn)管理答案：ABCD8.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理部門(mén)及其工作人員應(yīng)當(dāng)（）。A.依法履行職責(zé)B.保守在監(jiān)督檢查中知悉的商業(yè)秘密C.保護(hù)個(gè)人隱私D.接受社會(huì)監(jiān)督答案：ABCD9.違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（）。A.處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款B.由有關(guān)部門(mén)依法給予處分C.5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)D.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任答案：ACD10.醫(yī)療保障行政部門(mén)可以會(huì)同（）等部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查。A.衛(wèi)生健康B.中醫(yī)藥C.市場(chǎng)監(jiān)督管理D.財(cái)政、審計(jì)答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助基金以及其他由醫(yī)療保障部門(mén)管理的公共衛(wèi)生費(fèi)用。（）答案：×（解析：公共衛(wèi)生費(fèi)用不屬于醫(yī)療保障基金范疇）2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)療保障基金用于償還債務(wù)。（）答案：×（解析：基金必須專(zhuān)款專(zhuān)用）3.參保人員可以要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以其他商品替代藥品。（）答案：×（解析：參保人員不得利用基金套取其他利益）4.醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象有權(quán)拒絕提供與檢查無(wú)關(guān)的資料。（）答案：×（解析：被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)配合如實(shí)提供相關(guān)資料）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管相關(guān)資料的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并給予警告。（）答案：√（解析：條例第四十五條規(guī)定）6.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定雙方權(quán)利義務(wù)。（）答案：√（解析：條例第十五條規(guī)定）7.參保人員因特殊情況無(wú)法持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)的，可以委托他人代為辦理，但需提供委托證明。（）答案：√（解析：條例第八條允許特殊情況委托辦理）8.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。（）答案：√（解析：條例第二十六條規(guī)定）9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)醫(yī)療保障結(jié)算3個(gè)月以上1年以下的，暫停期間可以開(kāi)展其他正常業(yè)務(wù)。（）答案：√（解析：條例第三十九條規(guī)定）10.個(gè)人因過(guò)失導(dǎo)致醫(yī)療保障基金損失的，不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。（）答案：×（解析：無(wú)論故意或過(guò)失造成損失均需退回）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保障基金使用的基本原則。答案：醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。合法即嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和政策規(guī)定；安全即確保基金使用規(guī)范，防范風(fēng)險(xiǎn)；公開(kāi)即信息透明，接受社會(huì)監(jiān)督；便民即優(yōu)化服務(wù)流程，方便群眾使用。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障基金使用中的主要義務(wù)有哪些？答案：（1）建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，配備專(zhuān)職或兼職人員負(fù)責(zé)管理；（2）按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量；（3）規(guī)范內(nèi)部診療行為，合理使用基金，不得誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療；（4）保管好財(cái)務(wù)賬目、病歷等資料，保存期限不少于5年；（5）按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告基金使用情況；（6）配合監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料。3.醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)可以采取哪些措施？答案：（1）進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查；（2）詢(xún)問(wèn)與檢查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)相關(guān)問(wèn)題作出說(shuō)明；（3）查閱、復(fù)制與被檢查事項(xiàng)相關(guān)的資料，包括財(cái)務(wù)賬目、病歷、費(fèi)用明細(xì)等；（4）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料、設(shè)備等予以封存；（5）對(duì)與被檢查事項(xiàng)相關(guān)的銀行賬戶(hù)進(jìn)行查詢(xún)；（6）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他措施。4.參保人員在醫(yī)療保障基金使用中的權(quán)利和義務(wù)分別是什么？答案：權(quán)利：（1）持本人醫(yī)療保障憑證按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇；（2）對(duì)醫(yī)療保障基金使用提出意見(jiàn)和建議；（3）對(duì)侵害基金的行為進(jìn)行舉報(bào)投訴。義務(wù)：（1）如實(shí)提供與醫(yī)療保障待遇相關(guān)的個(gè)人信息；（2）不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（3）不得重復(fù)享受待遇或套取基金；（4）配合醫(yī)療保障行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。5.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的法律責(zé)任。答案：（1）由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；（2）責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；（3）有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格；（4）造成重大損失或嚴(yán)重不良影響的，對(duì)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款，5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)；（5）構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。五、案例分析題（共30分）案例1：某縣人民醫(yī)院為增加收入，在2022年1月至6月期間，通過(guò)虛構(gòu)“心肌梗死”病例，為未實(shí)際住院的患者辦理住院手續(xù)，偽造住院病歷、檢查報(bào)告等資料，向醫(yī)?；鹕陥?bào)結(jié)算住院費(fèi)用共計(jì)120萬(wàn)元。問(wèn)題：該醫(yī)院的行為是否違法？若違法，應(yīng)如何處理？答案：該醫(yī)院的行為違法。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)療保障基金支出的，屬于違法行為。處理措施：（1）由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的120萬(wàn)元基金；（2）處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（即240萬(wàn)元至600萬(wàn)元）；（3）責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)（如心內(nèi)科）6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)；（4）對(duì)醫(yī)院法定代表人或主要負(fù)責(zé)人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款；（5）若造成重大損失或不良影響，5年內(nèi)禁止相關(guān)負(fù)責(zé)人從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)；（6）構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。案例2：某連鎖藥店為吸引顧客，在2022年3月至8月期間，將顧客購(gòu)買(mǎi)的保健品、日用品（如洗發(fā)水、牙膏）費(fèi)用，通過(guò)串換藥品名稱(chēng)的方式，使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金結(jié)算，涉及金額85萬(wàn)元。問(wèn)題：該藥店的行為違反了條例哪些規(guī)定？應(yīng)承擔(dān)什么法律責(zé)任？答案：該藥店違反了條例第三十八條“串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施”的禁止性規(guī)定。法律責(zé)任：（1）責(zé)令退回騙取的85萬(wàn)元醫(yī)?；?；（2）處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（170萬(wàn)元至425萬(wàn)元）；（3）暫停該藥店6個(gè)月以上1年以下醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，情節(jié)嚴(yán)重的解除服務(wù)協(xié)議；（4）對(duì)藥店負(fù)責(zé)人處上一年度收入50%以上1倍以下罰款；（5）若涉及多次違法或造成惡劣影響，依法吊銷(xiāo)藥品經(jīng)營(yíng)許可證；（6）構(gòu)成犯罪的，追究刑事責(zé)任。案例3：參保人張某因患高血壓長(zhǎng)期服藥，2022年5月至10月期間，將