2025年醫(yī)保知識考試題庫(附答案)一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可支付的范圍不包括以下哪項(xiàng)？A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒退燒藥B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高血壓門診檢查費(fèi)C.參保人父母在非定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用D.參保人子女接種的二類疫苗費(fèi)用答案：C（個人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，非定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用不可用）2.2025年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在三級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：A.200元B.500元C.1200元D.2000元答案：C（根據(jù)《2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇調(diào)整通知》，三級醫(yī)院起付線統(tǒng)一調(diào)整為1200元）3.下列哪類藥品不屬于2025年國家醫(yī)保藥品目錄“常規(guī)準(zhǔn)入”范圍？A.臨床必需、療效確切的專利藥B.主要起滋補(bǔ)作用的藥品C.急救搶救的基本藥物D.納入國家基本藥物目錄的仿制藥答案：B（滋補(bǔ)類藥品屬于目錄排除范圍，詳見《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》）4.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時，需先完成的手續(xù)是：A.向參保地醫(yī)保部門備案B.向就醫(yī)地醫(yī)保部門備案C.在就醫(yī)地重新參保D.無需備案，直接結(jié)算答案：A（異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”流程）5.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的，可通過哪種方式享受退休醫(yī)保待遇？A.一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限B.轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保參保C.繼續(xù)按年繳納職工醫(yī)保費(fèi)直至滿足年限D(zhuǎn).A或C答案：D（各地政策允許一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)逐年繳費(fèi)，具體由參保地規(guī)定）6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪種行為不屬于“欺詐騙?！保緼.定點(diǎn)藥店將保健品串換為醫(yī)保藥品銷售B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.醫(yī)院為未實(shí)際住院的患者虛構(gòu)住院記錄D.醫(yī)生根據(jù)患者病情合理超量開具慢性病藥品答案：D（合理超量開藥符合慢性病管理規(guī)范，不屬于騙保）7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的普通門診報(bào)銷比例，2025年最低不低于：A.30%B.50%C.70%D.90%答案：B（《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民門診保障的指導(dǎo)意見》明確基層門診報(bào)銷比例不低于50%）8.下列哪項(xiàng)費(fèi)用可納入大病保險支付范圍？A.超出基本醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)用B.基本醫(yī)保報(bào)銷后個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用C.參保人因打架斗毆產(chǎn)生的住院費(fèi)用D.體檢機(jī)構(gòu)的健康體檢費(fèi)用答案：B（大病保險覆蓋基本醫(yī)保報(bào)銷后的個人自付合規(guī)部分）9.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入比例調(diào)整后，退休人員個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)主要與以下哪項(xiàng)掛鉤？A.本人退休前月平均工資B.當(dāng)?shù)厣夏甓然攫B(yǎng)老金平均水平C.本人醫(yī)保繳費(fèi)年限D(zhuǎn).當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保單位繳費(fèi)總額答案：B（根據(jù)門診共濟(jì)改革要求，退休人員個人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右計(jì)入）10.參保人因突發(fā)疾病在非備案的異地醫(yī)院急診住院，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策為：A.不予報(bào)銷B.按參保地同級別醫(yī)院報(bào)銷比例降低10%C.按參保地同級別醫(yī)院報(bào)銷比例全額報(bào)銷D.需補(bǔ)備案后按異地轉(zhuǎn)診比例報(bào)銷答案：C（急診搶救住院視為已備案，按參保地同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷）二、多項(xiàng)選擇題1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋的待遇包括：A.參保人本人普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷B.參保人配偶在定點(diǎn)藥店購買高血壓藥的費(fèi)用C.參保人父母在定點(diǎn)醫(yī)院的門診手術(shù)費(fèi)用D.參保人子女的預(yù)防接種費(fèi)用答案：ABCD（門診共濟(jì)覆蓋本人及家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用）2.下列屬于2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校篈.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用B.參保人因自殺產(chǎn)生的住院費(fèi)用C.境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用D.符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用答案：ABC（生育費(fèi)用屬于生育保險或醫(yī)保支付范圍，其余三項(xiàng)均為基金不支付情形）3.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整，2025年的主要規(guī)則包括：A.原則上每年調(diào)整一次B.新增藥品需經(jīng)過專家評審和醫(yī)保談判C.被納入國家集中帶量采購的藥品自動調(diào)入目錄D.療效不明確、費(fèi)用高昂且可被替代的藥品調(diào)出目錄答案：ABD（集中帶量采購藥品需通過目錄調(diào)整程序納入，非自動調(diào)入）4.參保人申請辦理長期異地居住備案時，需要提供的材料可能包括：A.異地居住證明（如居住證）B.本人身份證C.近3個月內(nèi)的住院病歷D.社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證答案：ABD（長期異地居住備案一般需身份證明、居住證明及醫(yī)保憑證，無需住院病歷）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的義務(wù)包括：A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和診療規(guī)范B.為參保人提供過度檢查以增加收入C.及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)D.對參保人進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳答案：ACD（過度檢查屬于違規(guī)行為，不屬于應(yīng)盡義務(wù)）6.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的時間節(jié)點(diǎn)通常為：A.每年1月1日至12月31日B.上年度9月至12月C.本年度1月至2月（補(bǔ)繳期）D.突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間可延長繳費(fèi)答案：BCD（居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期一般為上年度末，部分地區(qū)設(shè)補(bǔ)繳期，特殊情況可延長）7.下列關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法正確的有：A.全國統(tǒng)一、一人一碼B.可替代實(shí)體社?？ㄓ糜诰歪t(yī)結(jié)算C.僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借D.需綁定銀行卡才能激活答案：ABC（醫(yī)保電子憑證通過身份證信息激活，無需綁定銀行卡）8.醫(yī)?；鸬臉?gòu)成包括：A.用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)B.個人繳納的居民醫(yī)保費(fèi)C.政府對居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助D.社會捐贈資金答案：ABC（醫(yī)?；饋碓礊閱挝缓蛡€人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助，社會捐贈不納入基金）9.參保人發(fā)生以下哪些情況時，醫(yī)保關(guān)系需要辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)？A.從甲地職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為乙地職工醫(yī)保B.從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保C.從居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保D.退休后在異地長期居住答案：ABC（醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)涉及不同統(tǒng)籌地區(qū)或不同險種間的關(guān)系轉(zhuǎn)移，長期居住無需轉(zhuǎn)移關(guān)系）10.2025年醫(yī)保監(jiān)管中，對定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)檢查內(nèi)容包括：A.是否存在串換藥品（如將保健品換成醫(yī)保藥品）B.是否按規(guī)定保存購藥記錄C.是否為參保人提供刷醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品服務(wù)D.是否公示醫(yī)保藥品價格答案：ABCD（以上均為藥店醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容）三、判斷題1.職工醫(yī)保參保人在同一個統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)換工作，無需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。（）答案：√（同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)參保關(guān)系自動接續(xù)，無需轉(zhuǎn)移）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，補(bǔ)繳后可立即享受醫(yī)保待遇。（）答案：×（補(bǔ)繳通常有等待期，一般為3個月，具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）3.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”需全額自付，“乙類藥品”按比例報(bào)銷。（）答案：×（甲類藥品全額納入報(bào)銷范圍，乙類藥品需先自付一定比例，剩余部分按比例報(bào)銷）4.參保人因工傷導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，可先由醫(yī)?；饓|付，再向工傷保險基金追償。（）答案：×（工傷費(fèi)用由工傷保險基金支付，醫(yī)?；鸩挥鑹|付）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，可限制參保人住院天數(shù)或推諉重癥患者。（）答案：×（推諉患者屬于違規(guī)行為，醫(yī)保部門將依法處理）6.退休人員職工醫(yī)保個人賬戶資金可用于繳納本人或家庭成員的居民醫(yī)保費(fèi)。（）答案：√（根據(jù)門診共濟(jì)政策，個人賬戶可用于家庭成員參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)）7.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，報(bào)銷比例執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行參保地規(guī)定。（）答案：×（報(bào)銷比例執(zhí)行參保地規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)和目錄執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定）8.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時享受兩份醫(yī)保待遇。（）答案：×（重復(fù)參保無法重復(fù)享受待遇，需按規(guī)定退出其中一份）9.2025年起，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需接入國家醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時上傳。（）答案：√（國家醫(yī)保信息平臺全覆蓋是2025年的重點(diǎn)任務(wù)）10.參保人對醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）答案：√（參保人享有對醫(yī)保待遇的申訴權(quán)利）四、案例分析題案例1：張某，45歲，某市職工醫(yī)保參保人，2025年3月因突發(fā)急性闌尾炎在異地某市三級醫(yī)院急診住院，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1.8萬元，其中符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用為1.5萬元。張某未提前辦理異地就醫(yī)備案。問題：張某的醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷？具體報(bào)銷金額如何計(jì)算？答案：能報(bào)銷。根據(jù)政策，急診住院視為已備案，按參保地同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。假設(shè)張某參保地三級醫(yī)院起付線為1200元，報(bào)銷比例為70%，則報(bào)銷金額=（1.5萬元-1200元）×70%=（13800元）×70%=9660元。案例2：某定點(diǎn)藥店為增加營業(yè)額，將非醫(yī)保藥品（如鈣片）標(biāo)注為醫(yī)保藥品（如維生素D），讓參保人使用醫(yī)保卡購買。2025年5月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)該行為，涉及違規(guī)金額2.3萬元。問題：該藥店的行為屬于何種違規(guī)類型？醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？答案：屬于“串換藥品”的欺詐騙保行為。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保部門應(yīng)責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用，處騙取金額2-5倍罰款；暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月至1年；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議并移送司法機(jī)關(guān)。案例3：李某，60歲，退休職工，2025年1月在定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，診斷為高血壓（慢性病），醫(yī)生開具了3個月量的降壓藥。李某持醫(yī)?？ńY(jié)算時，系統(tǒng)提示“本次費(fèi)用已超過個人賬戶余額，需現(xiàn)金支付超出部分”。問題：醫(yī)生開具3個月藥量是否合規(guī)？李某超出個人賬戶的費(fèi)用能否通過其他方式報(bào)銷？答案：合規(guī)。根據(jù)《關(guān)于完善慢性病門診用藥保障的通知》，慢性病可開具2-3個月長期處方。超出個人賬戶的費(fèi)用可通過職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷（若當(dāng)?shù)匾褜?shí)施門診共濟(jì)保障），具體報(bào)銷比例按參保地門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行（如起付線800元，報(bào)銷比例60%）。案例4：王某，28歲，2025年4月從A市跳槽至B市（不同統(tǒng)籌地區(qū)），新單位為其辦理了B市職工醫(yī)保參保。王某在A市的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限為5年，B市規(guī)定職工醫(yī)保退休需累計(jì)繳費(fèi)25年。問題：王某在A市的繳費(fèi)年限是否計(jì)入B市累計(jì)繳費(fèi)年限？若王某退休時在B市繳費(fèi)15年，能否享受退休醫(yī)保待遇？答案：計(jì)入。根據(jù)《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，醫(yī)保繳費(fèi)年限可跨統(tǒng)籌地區(qū)累計(jì)計(jì)算。王某累計(jì)繳費(fèi)年限=A市5年+B市15年=20年，未達(dá)到B市25年的要求，需一次性補(bǔ)繳5年費(fèi)用或繼續(xù)逐年繳費(fèi)至25年