登革熱診療方案（2025年版）登革熱是由登革病毒引起的急性蚊媒傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊和白紋伊蚊叮咬傳播。為進(jìn)一步規(guī)范登革熱的診斷和治療，提高醫(yī)療救治水平，特制定本診療方案。病原學(xué)登革病毒屬于黃病毒科黃病毒屬，為單股正鏈RNA病毒。根據(jù)抗原性的不同，登革病毒可分為4個(gè)血清型（DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4），各血清型之間抗原性有交叉，感染其中一個(gè)血清型后對(duì)其他血清型僅有短暫的交叉免疫。登革病毒對(duì)熱敏感，56℃30分鐘可滅活；不耐酸，在pH7-9時(shí)最為穩(wěn)定；對(duì)紫外線(xiàn)、乙醚、氯仿、甲醛等敏感。流行病學(xué)傳染源患者和隱性感染者是主要傳染源。患者在發(fā)病前1天至發(fā)病后5天內(nèi)具有傳染性，少數(shù)患者在病程第6-12天仍可使蚊蟲(chóng)感染。隱性感染者數(shù)量多，活動(dòng)范圍大，難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離，在疾病傳播中具有重要意義。傳播途徑埃及伊蚊和白紋伊蚊是登革熱的主要傳播媒介。蚊子叮咬感染登革病毒的人后，病毒在蚊體內(nèi)經(jīng)過(guò)8-12天的增殖，然后通過(guò)叮咬將病毒傳播給其他人。人群易感性人群普遍易感，感染后可獲得對(duì)同型病毒的持久免疫力，但對(duì)異型病毒的免疫力短暫且不持久。兒童感染登革病毒后，癥狀相對(duì)較輕；成年人感染后癥狀較重，部分患者可發(fā)展為重癥登革熱。流行特征登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是東南亞、太平洋島嶼、中南美洲等地區(qū)。在我國(guó)，主要流行于廣東、廣西、海南、福建、云南等南方省份，流行季節(jié)與蚊蟲(chóng)活動(dòng)季節(jié)密切相關(guān)，一般在5-11月，高峰在7-9月。發(fā)病機(jī)制與病理生理發(fā)病機(jī)制登革病毒通過(guò)蚊蟲(chóng)叮咬進(jìn)入人體后，首先在局部組織的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中復(fù)制，然后進(jìn)入血液循環(huán)，形成第一次病毒血癥。病毒隨血流播散至全身淋巴組織和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，繼續(xù)大量復(fù)制后再次釋放入血，形成第二次病毒血癥。病毒與機(jī)體免疫系統(tǒng)相互作用，產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血管通透性增加、血小板減少和出血傾向等病理生理改變。病理生理-血管通透性增加：登革病毒感染后，機(jī)體產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血管通透性增加，血漿外滲，引起組織水腫和血液濃縮。-血小板減少：病毒感染可直接損傷骨髓中的巨核細(xì)胞，導(dǎo)致血小板生成減少；同時(shí)，免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體可與血小板結(jié)合，導(dǎo)致血小板破壞增加。血小板減少可引起出血傾向，如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等。-出血傾向：除血小板減少外，血管通透性增加和凝血功能障礙也是導(dǎo)致出血的重要原因。登革病毒感染可激活凝血系統(tǒng)，消耗大量凝血因子，導(dǎo)致凝血功能障礙，進(jìn)一步加重出血傾向。臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期為3-14天，一般為5-8天。根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，可分為典型登革熱、輕型登革熱和重癥登革熱。典型登革熱-發(fā)熱：起病急驟，體溫迅速升高至39℃以上，一般持續(xù)2-7天，然后驟降至正常或低熱。部分患者可出現(xiàn)雙峰熱或馬鞍熱，即發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-2天后再次發(fā)熱。-皮疹：于病程第3-6天出現(xiàn)，可為斑丘疹、麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹、紅斑疹等，多分布于四肢、軀干和頭面部，可伴有瘙癢。皮疹一般持續(xù)3-4天，消退后無(wú)脫屑和色素沉著。-出血：部分患者可出現(xiàn)不同程度的出血，如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、咯血、嘔血、便血、血尿等。出血多發(fā)生于病程的第5-8天。-其他癥狀：可伴有頭痛、眼眶痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。部分患者可出現(xiàn)肝脾腫大。輕型登革熱癥狀較輕，發(fā)熱一般不超過(guò)38℃，全身癥狀和皮疹較輕，無(wú)出血傾向，病程較短，一般在1-4天內(nèi)恢復(fù)。重癥登革熱-嚴(yán)重出血：表現(xiàn)為大量鼻出血、嘔血、便血、陰道出血等，可導(dǎo)致失血性休克。-休克：由于血漿外滲導(dǎo)致血液濃縮，有效循環(huán)血量減少，可引起休克?；颊弑憩F(xiàn)為煩躁不安、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等。-嚴(yán)重器官損害：可出現(xiàn)肝功能損害、腎功能損害、心功能損害等，表現(xiàn)為黃疸、少尿或無(wú)尿、心律失常等。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，一般在病程第2-3天開(kāi)始下降，第4-5天降至最低，可低至（1-2）×10?/L；血小板計(jì)數(shù)減少，一般在病程第3-4天開(kāi)始下降，第5-7天降至最低，可低至（10-50）×10?/L。凝血功能檢查部分患者可出現(xiàn)凝血時(shí)間延長(zhǎng)、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原降低等凝血功能障礙表現(xiàn)。生化檢查肝功能檢查可出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；腎功能檢查可出現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高；心肌酶譜檢查可出現(xiàn)肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高。血清學(xué)檢查-特異性IgM抗體：感染后3-5天即可出現(xiàn)，陽(yáng)性率在病程第1周約為50%，第2周可達(dá)90%以上，可作為早期診斷的指標(biāo)。-特異性IgG抗體：感染后1-2周出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)年。IgG抗體陽(yáng)性提示既往感染或近期感染恢復(fù)期。-中和抗體：中和抗體是診斷登革熱的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢測(cè)方法復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，一般用于流行病學(xué)調(diào)查和科研。病原學(xué)檢查-病毒核酸檢測(cè)：采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR等方法檢測(cè)登革病毒核酸，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，可在病程早期進(jìn)行診斷。-病毒分離：采集患者發(fā)病早期的血液標(biāo)本，接種于細(xì)胞培養(yǎng)或乳鼠腦內(nèi)進(jìn)行病毒分離，陽(yáng)性結(jié)果可確診登革熱，但操作復(fù)雜，所需時(shí)間較長(zhǎng)。診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)-疑似病例：符合登革熱流行病學(xué)史（發(fā)病前14天內(nèi)去過(guò)登革熱流行區(qū)，或居住場(chǎng)所周?chē)?個(gè)月內(nèi)有登革熱病例發(fā)生），同時(shí)具備發(fā)熱、皮疹、頭痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛等臨床表現(xiàn)，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板計(jì)數(shù)減少。-臨床診斷病例：疑似病例同時(shí)具備血清學(xué)檢查特異性IgM抗體陽(yáng)性或雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高。-確診病例：臨床診斷病例同時(shí)具備病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或病毒分離陽(yáng)性。鑒別診斷-流行性感冒：兩者均有發(fā)熱、頭痛、肌肉痛等癥狀，但流行性感冒無(wú)皮疹和出血傾向，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正?；蛏撸鍖W(xué)檢查可檢測(cè)到流感病毒抗體。-麻疹：麻疹有發(fā)熱、皮疹等癥狀，但麻疹的皮疹一般先從耳后、發(fā)際開(kāi)始，逐漸蔓延至面部、軀干和四肢，伴有咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血等卡他癥狀，口腔黏膜可見(jiàn)麻疹黏膜斑。-猩紅熱：猩紅熱有發(fā)熱、皮疹等癥狀，但猩紅熱的皮疹為彌漫性充血性皮疹，伴有楊梅舌，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。-流行性出血熱：流行性出血熱有發(fā)熱、出血、休克等癥狀，但流行性出血熱有典型的“三紅”（面紅、頸紅、胸紅）、“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛）癥狀，腎功能損害明顯，血清學(xué)檢查可檢測(cè)到流行性出血熱病毒抗體。治療登革熱目前尚無(wú)特效治療藥物，主要采取支持治療和對(duì)癥治療措施。一般治療-隔離休息：患者應(yīng)隔離在有防蚊設(shè)備的病房?jī)?nèi)，臥床休息，避免勞累。-飲食：給予清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，多飲水，保持水電解質(zhì)平衡。-監(jiān)測(cè)病情：密切觀察患者的生命體征、神志、尿量等變化，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化等指標(biāo)。對(duì)癥治療-退熱：體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，可給予物理降溫，如冰敷、溫水擦浴等；必要時(shí)可給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚等，但應(yīng)避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾體類(lèi)抗炎藥，以免加重出血傾向。-止痛：對(duì)于頭痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀，可給予止痛藥物，如布洛芬、萘普生等，但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。-止血：對(duì)于有出血傾向的患者，可給予止血藥物，如維生素K、氨甲環(huán)酸等；對(duì)于嚴(yán)重出血的患者，可輸新鮮全血或血小板。-抗休克：對(duì)于休克患者，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，可給予生理鹽水、葡萄糖溶液、膠體液等；必要時(shí)可給予血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。重癥登革熱的治療-液體復(fù)蘇：重癥登革熱患者由于血漿外滲導(dǎo)致血液濃縮，有效循環(huán)血量減少，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇的原則是早期、快速、足量，可給予生理鹽水、葡萄糖溶液、膠體液等，根據(jù)患者的病情和中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。-糾正凝血功能障礙：對(duì)于有凝血功能障礙的患者，可輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀等補(bǔ)充凝血因子；必要時(shí)可給予重組人凝血因子Ⅶa。-保護(hù)重要器官功能：對(duì)于出現(xiàn)肝功能損害、腎功能損害、心功能損害等的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療措施，如保肝、護(hù)腎、強(qiáng)心等。預(yù)防控制傳染源及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離患者，對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)隔離至病程第7天。對(duì)密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察14天。切斷傳播途徑-滅蚊：采取綜合措施消滅蚊蟲(chóng)，如清除蚊蟲(chóng)孳生地，使用殺蟲(chóng)劑噴灑室內(nèi)外環(huán)境等。-防蚊：使用蚊帳、紗窗、蚊香等防蚊設(shè)備，避免蚊蟲(chóng)叮咬。保護(hù)易感人群目前尚無(wú)有效的登革熱疫苗。在登革熱流行季節(jié)，易感人群應(yīng)盡量減少外出，避免到蚊蟲(chóng)密集的場(chǎng)所；如必須外出，應(yīng)穿長(zhǎng)袖衣服和長(zhǎng)褲，涂抹驅(qū)蚊劑。出院標(biāo)準(zhǔn)-體溫正常24小時(shí)以上，可伴有輕微頭痛、乏力等癥狀。-無(wú)明顯出血傾向，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑等逐漸消退。-血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)