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廣西2025自考[健康與醫(yī)療保障]醫(yī)療保險精算選擇題專練一、單選題(每題2分,共20題)1.廣西某城市職工基本醫(yī)療保險制度規(guī)定,職工繳費基數(shù)上下限的設定主要依據(jù)是()。A.當?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入B.當?shù)芈毠ぴ缕骄べYC.當?shù)仄髽I(yè)人均利潤水平D.當?shù)刈畹蜕畋U蠘藴?.在廣西農村地區(qū),新型農村合作醫(yī)療制度的主要籌資方式是()。A.個人繳費為主,政府補助為輔B.企業(yè)贊助為主,個人繳費為輔C.政府全額補貼D.社會捐贈為主3.廣西某單位實行補充醫(yī)療保險,規(guī)定職工年度自付費用超過10萬元后,由單位承擔80%,個人承擔20%。若某職工年度自付費用為15萬元,則單位應承擔()。A.6萬元B.8萬元C.12萬元D.15萬元4.醫(yī)療保險費率厘定的主要依據(jù)不包括()。A.當?shù)蒯t(yī)療費用支出水平B.人口年齡結構C.當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平D.企業(yè)員工性別比例5.廣西某商業(yè)保險公司推出一款短期健康保險產(chǎn)品,規(guī)定保額為20萬元,等待期為30天。若被保險人在投保后第28天因意外住院治療,則保險公司應()。A.全額賠付B.不予賠付C.賠付80%D.賠付50%6.醫(yī)療保險中的“免賠額”是指()。A.保險公司不予賠付的最低金額B.被保險人需自行承擔的最低費用C.保險公司賠付的最高限額D.醫(yī)療費用報銷的比例7.廣西某城市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定,門診統(tǒng)籌基金支付比例隨就診醫(yī)院級別提高而降低。若某職工在三級醫(yī)院就診,門診費用報銷比例為60%,則其在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的報銷比例可能為()。A.50%B.70%C.80%D.90%8.醫(yī)療保險精算準備金的主要作用是()。A.用于支付被保險人的醫(yī)療費用B.用于彌補保險公司運營成本C.用于應對未來醫(yī)療費用支付風險D.用于投資增值9.廣西某保險公司為某企業(yè)員工提供團體健康保險,規(guī)定年度免賠額為1萬元,報銷比例為80%。若某員工年度醫(yī)療費用為5萬元,則保險公司應賠付()。A.4萬元B.3.2萬元C.5萬元D.0元10.醫(yī)療保險中的“共付比例”是指()。A.保險公司與被保險人共同承擔的費用比例B.保險公司賠付的金額占醫(yī)療費用的比例C.被保險人需自行支付的費用比例D.醫(yī)療費用報銷的年限額二、多選題(每題3分,共10題)1.廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的主要特點包括()。A.覆蓋范圍廣B.籌資水平低C.政府補貼為主D.醫(yī)療費用報銷比例高2.醫(yī)療保險精算評估中,常用的風險因素包括()。A.人口老齡化B.醫(yī)療技術進步C.疾病譜變化D.疾病發(fā)生率3.廣西某商業(yè)健康保險產(chǎn)品規(guī)定,被保險人因意外傷害住院治療,需滿足以下條件才能獲得賠付:()。A.在指定醫(yī)院就診B.等待期后住院C.醫(yī)療費用符合合同約定D.住院天數(shù)超過3天4.醫(yī)療保險費率厘定的主要方法包括()。A.精算定價法B.市場比較法C.成本加成法D.政府定價法5.廣西某企業(yè)為員工提供補充醫(yī)療保險,規(guī)定住院費用報銷上限為20萬元,且每年累計報銷不超過50萬元。若某員工連續(xù)兩年住院治療,總費用為60萬元,則保險公司最多賠付()。A.30萬元B.40萬元C.50萬元D.20萬元6.醫(yī)療保險中的“等待期”是指()。A.投保后一段時間內不予賠付的期間B.被保險人需自行墊付的期間C.保險公司調整費率的期間D.醫(yī)療費用報銷比例調整的期間7.廣西某城市職工基本醫(yī)療保險制度規(guī)定,以下哪些情況屬于醫(yī)保基金支付范圍?()。A.住院治療費用B.門診慢性病費用C.體檢費用D.住院期間產(chǎn)生的藥品費用8.醫(yī)療保險精算準備金的主要來源包括()。A.投資收益B.費用節(jié)省C.保費收入D.政府補貼9.廣西某商業(yè)保險公司推出一款長期護理保險產(chǎn)品,規(guī)定被保險人需滿足以下條件才能獲得賠付:()。A.達到法定退休年齡B.疾病導致失能C.在指定護理機構入住D.投保時已告知健康狀況10.醫(yī)療保險中的“共付比例”與“免賠額”的關系是()。A.免賠額越高,共付比例越低B.免賠額越低,共付比例越高C.兩者無直接關系D.共付比例通常隨免賠額提高而降低三、判斷題(每題2分,共10題)1.廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險的籌資方式相同。(×)2.醫(yī)療保險費率厘定應考慮當?shù)蒯t(yī)療費用上漲趨勢。(√)3.商業(yè)健康保險的保障范圍通常比基本醫(yī)療保險更廣。(√)4.醫(yī)療保險精算準備金主要用于應對短期償付能力風險。(×)5.廣西某城市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定,門診費用報銷比例隨就診醫(yī)院級別提高而提高。(×)6.醫(yī)療保險中的“等待期”是為了防止道德風險。(√)7.醫(yī)療保險費率厘定不考慮被保險人健康狀況。(×)8.商業(yè)健康保險的保費通常高于基本醫(yī)療保險。(√)9.醫(yī)療保險精算準備金需經(jīng)監(jiān)管機構審批。(√)10.廣西某企業(yè)補充醫(yī)療保險規(guī)定,員工年度自付費用超過10萬元后,由企業(yè)承擔100%。(×)答案與解析一、單選題1.B解析:職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)上下限依據(jù)當?shù)芈毠ぴ缕骄べY設定,以保障繳費公平性。2.A解析:新型農村合作醫(yī)療制度以個人繳費為主,政府補助為輔,體現(xiàn)普惠性。3.C解析:單位承擔部分為(15-10)×80%=4萬元,但超過10萬元后單位承擔80%,故單位應承擔12萬元。4.D解析:費率厘定主要依據(jù)醫(yī)療費用支出、人口結構、經(jīng)濟水平,與企業(yè)員工性別比例無關。5.B解析:等待期為30天,第28天住院未滿等待期,不予賠付。6.B解析:免賠額是被保險人需自行承擔的最低費用,體現(xiàn)風險共擔。7.C解析:社區(qū)醫(yī)院報銷比例通常高于三級醫(yī)院,可能為80%。8.C解析:準備金用于應對未來醫(yī)療費用支付風險,確保償付能力。9.A解析:超出免賠額部分報銷80%,即(5-1)×80%=4萬元。10.A解析:共付比例指保險公司與被保險人共同承擔費用,如80/100=80%。二、多選題1.A、B、C解析:城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋廣、籌資低、政府補貼為主,但報銷比例相對較低。2.A、B、C、D解析:人口老齡化、醫(yī)療技術進步、疾病譜變化、發(fā)生率均影響精算評估。3.A、B、C解析:意外傷害保險需在指定醫(yī)院、等待期后、符合合同約定才能賠付。4.A、C、D解析:精算定價、成本加成、政府定價是主要方法,市場比較法較少用于保險。5.C解析:每年累計報銷上限為50萬元,故最多賠付50萬元。6.A、B解析:等待期是投保后不予賠付的期間,被保險人需自行墊付。7.A、B、D解析:住院費用、門診慢性病、住院藥品費用屬于醫(yī)保支付范圍,體檢費用通常不屬于。8.A、B、C解析:準備金來源包括投資收益、費用節(jié)省、保費收入,政府補貼非主要來源。9.B、C、D解析:長期護理保險需疾病失能、指定機構入住,投保時需告知健康狀況。10.A、D解析:免賠額越高,共付比例越低,兩者呈負相關。三、判斷題1.×解析:城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資以個人+政府為主,職工醫(yī)保以單位+個人為主。2.√解析:費率厘定需考慮醫(yī)療費用上漲趨勢,確保基金可持續(xù)。3.√解析:商業(yè)保險通常覆蓋基本醫(yī)保外項目,保障更全面。4.×解析:準備金主要用于長期償付能力,短期風險通過盈余應對。5.×解析:門診報銷比例通常社區(qū)高于醫(yī)院,與醫(yī)院級別負相關。6.√解析:等待期防止“帶病
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