西藏2025自考[健康與醫(yī)療保障]醫(yī)療保障原理高頻題(考點)一、單選題（共10題，每題2分）1.西藏地區(qū)農村合作醫(yī)療制度的主要籌資方式是？A.政府財政補貼B.個人繳費為主C.社會捐贈D.地方企業(yè)贊助2.醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療服務機構的主要功能不包括？A.提供基本醫(yī)療服務B.進行醫(yī)療費用審核C.開展健康管理工作D.制定醫(yī)保政策3.西藏自治區(qū)醫(yī)保基金的主要來源是？A.個人醫(yī)療保險繳費B.地方財政配套資金C.中央轉移支付D.醫(yī)療機構收入分成4.以下哪項不屬于西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保障范圍？A.住院醫(yī)療費用B.門診慢性病費用C.重大疾病補充保險D.日常體檢費用5.醫(yī)療保障基金的運行核心原則是？A.公平與效率并重B.收入最大化C.政府完全包攬D.醫(yī)療機構自主定價6.西藏地區(qū)醫(yī)保報銷比例最低的門診費用是？A.慢性病門診費用B.門診特殊病費用C.住院費用D.門診普通費用7.醫(yī)療保障體系中，商業(yè)保險與基本醫(yī)保的關系是？A.互為補充B.互相替代C.嚴格區(qū)分D.無關聯(lián)性8.西藏自治區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構的管理主體是？A.地方衛(wèi)健委B.醫(yī)保局C.人社局D.財政局9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要目的是？A.提高基金使用效率B.限制醫(yī)療費用增長C.確保基金安全D.減少醫(yī)療機構收入10.西藏地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要作用是？A.統(tǒng)計醫(yī)療數據B.審核醫(yī)療費用C.發(fā)布醫(yī)保政策D.管理醫(yī)療機構二、多選題（共5題，每題3分）1.西藏自治區(qū)醫(yī)保基金的主要監(jiān)管手段包括？A.定點醫(yī)療機構抽查B.醫(yī)保智能審核C.群眾舉報核查D.醫(yī)療費用預算管理2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的特點有？A.廣覆蓋B.低保障C.保基本D.政府主導3.醫(yī)療保障基金的支付方式包括？A.門診統(tǒng)籌支付B.住院統(tǒng)籌支付C.補充醫(yī)療保險支付D.福利性資助4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理內容包括？A.服務標準B.費用結算C.基金監(jiān)管D.質量控制5.西藏地區(qū)醫(yī)保改革的主要方向有？A.提高報銷比例B.擴大保障范圍C.優(yōu)化支付方式D.加強基金監(jiān)管三、判斷題（共10題，每題1分）1.西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險的籌資方式相同。（×）2.醫(yī)保基金的運行必須遵循公平與效率原則。（√）3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構可以隨意提高醫(yī)療服務價格。（×）4.西藏地區(qū)醫(yī)?；鹬饕蓚€人繳費構成。（×）5.重大疾病補充保險不屬于醫(yī)?；鸬姆懂?。（×）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能是統(tǒng)計醫(yī)療數據。（√）7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點是防止過度醫(yī)療。（√）8.醫(yī)保報銷比例越高，基金壓力越大。（√）9.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保障水平高于職工醫(yī)保。（×）10.醫(yī)保基金的使用必須經過嚴格審核。（√）四、簡答題（共5題，每題5分）1.簡述西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資方式。答案：西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資方式主要包括：-個人繳費：按年繳納，金額根據地方經濟水平調整。-政府財政補貼：中央和地方財政按比例配套資金。-地方附加費：部分地區(qū)通過附加費補充基金。2.醫(yī)保基金監(jiān)管的主要措施有哪些？答案：主要措施包括：-定點醫(yī)療機構抽查：隨機檢查醫(yī)療服務和費用結算。-醫(yī)保智能審核：利用信息系統(tǒng)自動識別違規(guī)行為。-群眾舉報核查：鼓勵社會監(jiān)督，嚴肅處理違規(guī)案例。-基金預算管理：合理分配和使用基金，防止浪費。3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理內容有哪些？答案：協(xié)議管理內容包括：-服務標準：明確診療范圍、收費規(guī)范等。-費用結算：規(guī)定報銷比例、支付方式等。-基金監(jiān)管：要求醫(yī)療機構自查費用合規(guī)性。-質量控制：定期評估醫(yī)療服務質量。4.西藏地區(qū)醫(yī)保改革的主要方向是什么？答案：主要方向包括：-提高報銷比例：逐步擴大醫(yī)保覆蓋范圍。-擴大保障范圍：將更多慢性病納入報銷目錄。-優(yōu)化支付方式：推行按病種付費等改革。-加強基金監(jiān)管：防止欺詐騙保行為。5.醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要作用是什么？答案：主要作用包括：-數據統(tǒng)計：匯總醫(yī)療費用、服務量等數據。-費用審核：實時監(jiān)控醫(yī)療費用合規(guī)性。-政策發(fā)布：向醫(yī)療機構和群眾傳遞醫(yī)保政策。-管理支持：輔助醫(yī)保部門進行基金管理。五、論述題（共2題，每題10分）1.論述西藏自治區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性及措施。答案：重要性：-確保基金安全：防止挪用、浪費等行為。-維護公平性：避免濫用醫(yī)保待遇。-控制醫(yī)療費用：通過監(jiān)管促進合理診療。措施：-完善監(jiān)管體系：建立多部門協(xié)同機制。-強化技術手段：利用大數據監(jiān)控異常行為。-加強社會監(jiān)督：公布舉報渠道，提高透明度。-嚴格處罰：對違規(guī)行為進行經濟和法律制裁。2.結合西藏實際，論述醫(yī)保改革的方向與挑戰(zhàn)。答案：改革方向：-擴大覆蓋：將更多農牧民納入醫(yī)保。-提高保障：逐步提高報銷比例。-優(yōu)化支付：推廣按病種付費等新模式。挑戰(zhàn)：-基金壓力：人口老齡化加劇，基金收支矛盾突出。-醫(yī)療資源不均：偏遠地區(qū)服務能力不足。-欺詐騙保：需加強監(jiān)管防止違規(guī)行為。對策：-提高籌資水平：增加政府投入。-優(yōu)化資源配置：加強基層醫(yī)療機構建設。-完善政策設計：平衡公平與效率。答案與解析一、單選題答案與解析1.B：西藏農村合作醫(yī)療以個人繳費為主，政府補貼為輔。2.B：醫(yī)療費用審核是醫(yī)保部門的職責，非醫(yī)療機構功能。3.B：西藏醫(yī)?；鹬饕蕾嚨胤截斦涮?，中央轉移支付為補充。4.D：日常體檢費用不屬于基本醫(yī)保報銷范圍。5.A：醫(yī)?；疬\行需兼顧公平與效率。6.D：門診普通費用報銷比例最低。7.A：商業(yè)保險與基本醫(yī)保互補，共同提升保障水平。8.B：醫(yī)保局負責定點醫(yī)療機構管理。9.C：監(jiān)管核心是確保基金安全。10.B：信息系統(tǒng)主要用于費用審核。二、多選題答案與解析1.A、B、C：監(jiān)管手段包括抽查、智能審核和群眾舉報。2.A、B、C：特點為廣覆蓋、低保障、?；?。3.A、B、C：支付方式包括門診、住院和補充保險。4.A、B、C、D：協(xié)議管理涵蓋服務標準、費用結算等。5.A、B、C、D：改革方向包括提高報銷、擴大范圍等。三、判斷題答案與解析1.（×）：籌資方式不同，職工醫(yī)保以單位繳費為主。2.（√）：公平與效率是醫(yī)保基金運行原則。3.（×）：醫(yī)療機構需遵守價格規(guī)定。4.（×）：政府財政補貼是主要來源。5.（×）：補充保險屬于醫(yī)保體系。6.（√）：系統(tǒng)核心功能是數據統(tǒng)計。7.（√）：監(jiān)管重點是防止過度醫(yī)療。8.（√）：報銷比例越高，基金壓力越大。9.（×）：職工醫(yī)保保障水平更高。10.（√）：基金使用需嚴格審核。四、簡答題答案與解析1.籌資方式：個人繳費+政府補貼+地方附加費。2.監(jiān)管措施：抽查、智能審核、群眾舉報、預算管理。3.協(xié)議管理：服務標準、費用結算、基金監(jiān)管、質量控制。4.改革方向：提高報銷、擴大范圍、優(yōu)化支付、加強監(jiān)管。5.系統(tǒng)作用：數據統(tǒng)計、費用審核、政策發(fā)布、管理支持。五、論述題答案與解析1.監(jiān)