四川2025自考[健康與醫(yī)療保障]醫(yī)療保險精算易錯題專練一、單選題（每題2分，共10題）1.某參保人在四川參加了職工基本醫(yī)療保險，2024年因門診慢性病治療共花費8000元，根據(jù)四川省規(guī)定，起付線為1500元，報銷比例為70%，封頂線為10萬元。則該參保人該年度可報銷的門診慢性病費用為多少元？A.4900元B.5600元C.6300元D.7000元2.某保險公司提供一款補(bǔ)充醫(yī)療保險，約定住院費用報銷上限為20萬元，報銷比例為80%，且設(shè)有1萬元的免賠額。若某參保人因意外住院治療花費25萬元，則該保險實際報銷金額為多少萬元？A.16萬元B.18萬元C.19萬元D.20萬元3.四川省某地醫(yī)保政策規(guī)定，門診特殊病種的報銷比例為90%，且不設(shè)封頂線。某參保人2024年因門診特殊病治療花費3萬元，則該參保人可報銷多少元？A.2.7萬元B.2.7萬至3萬元C.2.7萬至27萬元D.3萬元4.某商業(yè)健康險產(chǎn)品提供惡性腫瘤醫(yī)療保障，約定賠付比例為100%，但設(shè)有50萬元的賠付上限。若某參保人確診惡性腫瘤治療費用為60萬元，則保險公司實際賠付金額為多少萬元？A.50萬元B.60萬元C.10萬元D.0萬元5.根據(jù)四川省醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險的年度最高支付限額（封頂線）為多少萬元？A.15萬元B.20萬元C.30萬元D.50萬元6.某參保人因意外傷害住院治療，花費2萬元。根據(jù)四川省醫(yī)保政策，住院費用起付線為1000元，報銷比例為80%。則該參保人可報銷多少元？A.1600元B.1800元C.1900元D.2000元7.某商業(yè)健康險產(chǎn)品提供重大疾病醫(yī)療保障，約定賠付比例為90%，設(shè)有50萬元的賠付上限。若某參保人確診重大疾病治療費用為40萬元，則保險公司實際賠付金額為多少萬元？A.36萬元B.40萬元C.45萬元D.50萬元8.四川省某地醫(yī)保政策規(guī)定，門診慢性病治療的報銷比例為60%，起付線為800元，封頂線為5萬元。某參保人該年度因門診慢性病治療花費1.2萬元，則可報銷多少元？A.6000元B.6400元C.7200元D.8000元9.某保險公司提供一款意外傷害醫(yī)療保險，約定賠付比例為100%，設(shè)有1萬元的免賠額，且報銷上限為10萬元。若某參保人因意外傷害治療花費8萬元，則保險公司實際賠付金額為多少萬元？A.7萬元B.8萬元C.9萬元D.10萬元10.根據(jù)四川省醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險的門診普通費用報銷比例為多少？A.50%B.60%C.70%D.80%二、多選題（每題3分，共10題）1.以下哪些屬于四川省職工基本醫(yī)療保險的報銷范圍？A.住院費用B.門診慢性病治療費用C.門診特殊病治療費用D.惡性腫瘤治療費用2.根據(jù)四川省醫(yī)保政策，以下哪些情況可以享受住院費用報銷？A.因意外傷害住院治療B.因慢性病住院治療C.因生育住院治療D.因門診治療住院3.以下哪些屬于商業(yè)健康險常見的保障類型？A.意外傷害保險B.重大疾病保險C.補(bǔ)充醫(yī)療保險D.門診費用保險4.根據(jù)四川省醫(yī)保政策，以下哪些費用可以享受門診特殊病報銷？A.糖尿病視網(wǎng)膜病變B.慢性腎功能衰竭C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.白血病5.某商業(yè)健康險產(chǎn)品提供住院費用保障，以下哪些條款是常見的？A.免賠額B.報銷比例C.報銷上限D(zhuǎn).起付線6.以下哪些因素會影響醫(yī)療保險的賠付金額？A.醫(yī)保政策B.保險條款C.治療費用D.參保人身份7.根據(jù)四川省醫(yī)保政策，以下哪些情況可以享受門診慢性病報銷？A.高血壓B.糖尿病C.腦血管疾病后遺癥D.風(fēng)濕性心臟病8.以下哪些屬于商業(yè)健康險的優(yōu)勢？A.保障范圍更廣B.報銷比例更高C.免賠額更低D.理賠更便捷9.根據(jù)四川省醫(yī)保政策，以下哪些費用不屬于住院費用報銷范圍？A.住院期間的基本飲食費B.住院期間的陪護(hù)費C.住院期間的藥品費D.住院期間的檢查費10.以下哪些因素會影響商業(yè)健康險的保費？A.參保人年齡B.參保人健康狀況C.保險金額D.保險公司三、判斷題（每題2分，共10題）1.四川省職工基本醫(yī)療保險的門診費用報銷比例為70%。（√/×）2.商業(yè)健康險的賠付金額沒有上限。（√/×）3.門診慢性病治療的起付線比住院費用起付線低。（√/×）4.四川省醫(yī)保政策規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險的封頂線為30萬元。（√/×）5.商業(yè)健康險的理賠流程比醫(yī)保更復(fù)雜。（√/×）6.門診特殊病種的報銷比例為100%。（√/×）7.意外傷害醫(yī)療保險的賠付比例為100%。（√/×）8.四川省醫(yī)保政策規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險的報銷范圍僅限于公立醫(yī)院。（√/×）9.商業(yè)健康險的保費與參保人年齡無關(guān)。（√/×）10.住院費用的報銷比例與參保人的繳費檔次無關(guān)。（√/×）四、計算題（每題5分，共5題）1.某參保人在四川參加職工基本醫(yī)療保險，2024年因住院治療花費5萬元。根據(jù)四川省醫(yī)保政策，住院費用起付線為2000元，報銷比例為80%，封頂線為30萬元。則該參保人該年度可報銷的住院費用為多少元？2.某參保人購買了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，約定住院費用報銷上限為20萬元，報銷比例為90%，設(shè)有2萬元的免賠額。若某參保人因意外住院治療花費35萬元，則該保險實際報銷金額為多少萬元？3.某參保人在四川參加職工基本醫(yī)療保險，2024年因門診慢性病治療共花費2萬元。根據(jù)四川省醫(yī)保政策，門診慢性病治療的起付線為1000元，報銷比例為60%，封頂線為5萬元。則該參保人該年度可報銷的門診慢性病費用為多少元？4.某商業(yè)健康險產(chǎn)品提供惡性腫瘤醫(yī)療保障，約定賠付比例為100%，設(shè)有50萬元的賠付上限。若某參保人確診惡性腫瘤治療費用為60萬元，則保險公司實際賠付金額為多少萬元？5.某參保人購買了意外傷害醫(yī)療保險，約定賠付比例為80%，設(shè)有5000元的免賠額，且報銷上限為10萬元。若某參保人因意外傷害治療花費12萬元，則保險公司實際賠付金額為多少萬元？答案與解析一、單選題1.C解析：起付線為1500元，報銷部分為（8000-1500）×70%=4650元，總報銷費用為4650元。2.A解析：報銷部分為（25-1）×80%=18萬元，但不超過上限20萬元，實際報銷16萬元。3.C解析：門診特殊病報銷比例為90%，報銷金額為3萬元×90%=2.7萬元，但實際報銷金額不超過3萬元。4.A解析：賠付上限為50萬元，實際賠付50萬元。5.B解析：四川省職工基本醫(yī)療保險的年度最高支付限額為20萬元。6.A解析：報銷部分為（20000-1000）×80%=1600元。7.A解析：賠付部分為40萬元×90%=36萬元，不超過上限50萬元。8.B解析：報銷部分為（12000-800）×60%=6400元。9.A解析：報銷部分為（80000-10000）×100%=70000元，但不超過上限10萬元，實際賠付7萬元。10.C解析：四川省職工基本醫(yī)療保險的門診普通費用報銷比例為70%。二、多選題1.ABC解析：住院費用、門診慢性病治療費用、門診特殊病治療費用均屬于職工基本醫(yī)療保險報銷范圍。2.AB解析：因意外傷害和慢性病住院可享受報銷，但生育和門診治療不屬于住院費用。3.ABC解析：意外傷害保險、重大疾病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險均為常見商業(yè)健康險產(chǎn)品。4.ABCD解析：糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病均屬于門診特殊病。5.ABCD解析：免賠額、報銷比例、報銷上限、起付線均為常見的住院費用保障條款。6.ABCD解析：醫(yī)保政策、保險條款、治療費用、參保人身份均會影響賠付金額。7.ABC解析：高血壓、糖尿病、腦血管疾病后遺癥、風(fēng)濕性心臟病均屬于門診慢性病。8.ABC解析：商業(yè)健康險保障范圍更廣、報銷比例更高、免賠額更低，但理賠可能更復(fù)雜。9.AB解析：住院期間的基本飲食費和陪護(hù)費不屬于報銷范圍。10.ABCD解析：參保人年齡、健康狀況、保險金額、保險公司均影響保費。三、判斷題1.√2.×解析：商業(yè)健康險通常設(shè)有賠付上限。3.√解析：門診慢性病起付線通常低于住院費用起付線。4.√解析：四川省職工基本醫(yī)療保險的封頂線為30萬元。5.×解析：商業(yè)健康險理賠流程可能更便捷。6.√解析：門診特殊病報銷比例為100%。7.√解析：意外傷害醫(yī)療保險通常賠付比例為100%。8.×解析：醫(yī)保報銷范圍包括部分私立醫(yī)院。9.×解析：保費與參保人年齡相關(guān)。10.×解析：報銷比例可能與繳費檔次相關(guān)。四、計算題1.答案：37600元解析：報銷部分為（50000-2000）×80%=38400元，不超過封頂線30萬元，實際報銷37600元。2.答案：16萬元解析：報銷部分為（350000-20000）×90%=308000元，不超過上