演講人：日期:血透患者就醫(yī)流程圖解目錄CATALOGUE01血透基礎(chǔ)認(rèn)知02門診透析流程03住院透析流程04透析治療實(shí)施05應(yīng)急處置管理06長(zhǎng)期治療管理PART01血透基礎(chǔ)認(rèn)知血液透析定義與原理定義血液透析是一種通過(guò)體外循環(huán)方式，利用半透膜原理清除血液中代謝廢物、多余水分及電解質(zhì)的腎臟替代療法，適用于急慢性腎功能衰竭患者。01溶質(zhì)清除機(jī)制依賴彌散作用，血液與透析液通過(guò)半透膜進(jìn)行物質(zhì)交換，尿素、肌酐等小分子毒素從高濃度血液側(cè)向低濃度透析液側(cè)移動(dòng)。超濾原理通過(guò)跨膜壓梯度驅(qū)動(dòng)水分從血液側(cè)轉(zhuǎn)移至透析液側(cè)，實(shí)現(xiàn)容量控制，需精確計(jì)算超濾率以避免低血壓或容量負(fù)荷過(guò)重。酸堿平衡調(diào)節(jié)透析液中碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)可糾正代謝性酸中毒，維持患者體內(nèi)pH值穩(wěn)定。020304急性腎損傷伴嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）、容量過(guò)載性肺水腫、尿毒癥腦病或心包炎等危及生命情況需緊急透析。終末期腎病患者（eGFR<15ml/min）伴營(yíng)養(yǎng)不良、頑固性高血壓或電解質(zhì)紊亂，需長(zhǎng)期規(guī)律透析維持生命。替代腎臟排泄功能，控制氮質(zhì)血癥；維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；改善貧血、骨礦物質(zhì)代謝等并發(fā)癥。通過(guò)充分透析劑量（Kt/V≥1.2）減少不適癥狀，保障患者社會(huì)活動(dòng)參與能力。適用人群與治療目標(biāo)急性指征慢性適應(yīng)癥治療核心目標(biāo)生存質(zhì)量提升透析前身體評(píng)估要點(diǎn)血管通路檢查評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫/雜音、導(dǎo)管通暢性及感染跡象，確保血流量達(dá)300ml/min以上。容量狀態(tài)評(píng)估通過(guò)干體重測(cè)算、下肢水腫程度及肺部聽診鑒別容量過(guò)載，結(jié)合生物電阻抗分析儀精準(zhǔn)評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)檢測(cè)血肌酐、尿素氮、血鉀、血紅蛋白及iPTH水平，調(diào)整透析處方及藥物方案。并發(fā)癥篩查常規(guī)進(jìn)行心電圖篩查高鉀血癥性心律失常，評(píng)估鈣磷乘積及鋁中毒風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防透析相關(guān)淀粉樣變。PART02門診透析流程預(yù)約掛號(hào)與科室選擇患者可通過(guò)醫(yī)院官方平臺(tái)或現(xiàn)場(chǎng)窗口完成掛號(hào)，需選擇腎內(nèi)科或血液透析?？疲_保與主治醫(yī)生建立長(zhǎng)期隨訪關(guān)系。線上/線下掛號(hào)操作根據(jù)透析中心容量和患者病情緊急程度，系統(tǒng)分配合理時(shí)段，避免集中候診導(dǎo)致?lián)頂D，提升就醫(yī)效率。分時(shí)段預(yù)約管理針對(duì)行動(dòng)不便或需陪護(hù)的患者，提前備注輔助設(shè)備需求（如輪椅）或家屬陪同權(quán)限，便于醫(yī)院協(xié)調(diào)資源。特殊需求登記醫(yī)囑開具與費(fèi)用結(jié)算醫(yī)生根據(jù)患者近期化驗(yàn)結(jié)果（如肌酐、尿素氮水平）調(diào)整透析頻率、時(shí)長(zhǎng)及抗凝劑用量，并開具電子處方。個(gè)性化透析方案制定收費(fèi)處同步核對(duì)醫(yī)保目錄覆蓋范圍，明確患者自付比例，提供費(fèi)用明細(xì)清單供患者確認(rèn)。醫(yī)保報(bào)銷與自費(fèi)部分核算結(jié)合透析需求，開具促紅細(xì)胞生成素、鐵劑等輔助藥物，并登記透析器、管路等耗材使用量。長(zhǎng)期用藥與耗材申領(lǐng)010203護(hù)士核對(duì)患者信息后，測(cè)量透析前體重，計(jì)算本次超濾目標(biāo)值，記錄于電子病歷系統(tǒng)。身份核驗(yàn)與體重監(jiān)測(cè)檢查動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч軤顩r，進(jìn)行局部消毒，必要時(shí)使用超聲定位以保障穿刺準(zhǔn)確性。血管通路評(píng)估與預(yù)處理監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等參數(shù)，評(píng)估患者當(dāng)前狀態(tài)是否適合即刻透析，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生干預(yù)。生命體征基線記錄透析室報(bào)到與準(zhǔn)備PART03住院透析流程病情評(píng)估與指征確認(rèn)患者需攜帶身份證、醫(yī)?？?、既往病歷及檢查報(bào)告至住院部辦理登記，簽署知情同意書并繳納押金，護(hù)士站完成床位分配及生命體征初篩。入院手續(xù)辦理緊急綠色通道對(duì)于高鉀血癥、急性肺水腫等危急情況，啟動(dòng)急診透析流程，優(yōu)先安排血透機(jī)位并簡(jiǎn)化入院手續(xù)，確保2小時(shí)內(nèi)完成治療準(zhǔn)備。由腎內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等）及臨床癥狀（如水腫、高血壓、尿毒癥癥狀）綜合判斷是否需要住院透析，并開具入院通知書。入院指征與手續(xù)辦理病房治療協(xié)同方案由主治醫(yī)師根據(jù)患者殘余腎功能、心血管狀態(tài)及并發(fā)癥（如貧血、骨?。┲贫ㄍ肝鲱l率、時(shí)長(zhǎng)及抗凝方案，并動(dòng)態(tài)調(diào)整超濾量目標(biāo)。個(gè)體化透析計(jì)劃制定病房護(hù)士負(fù)責(zé)透析前血管通路評(píng)估（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管）、血壓監(jiān)測(cè)及穿刺操作，同時(shí)記錄透析中不良反應(yīng)（如低血壓、肌肉痙攣）并及時(shí)干預(yù)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作營(yíng)養(yǎng)師參與制定低磷、低鉀飲食方案，藥師審核透析相關(guān)藥物（如促紅素、磷結(jié)合劑）的劑量調(diào)整，避免藥物蓄積或清除過(guò)度。營(yíng)養(yǎng)與用藥管理多學(xué)科會(huì)診機(jī)制并發(fā)癥聯(lián)合診療針對(duì)合并心功能不全、感染或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，由腎內(nèi)科牽頭組織心血管科、感染科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科會(huì)診，明確病因并制定綜合治療策略。血管通路維護(hù)協(xié)作介入放射科與血管外科參與復(fù)雜內(nèi)瘺狹窄或?qū)Ч芄δ苷系K的評(píng)估，提供超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張或手術(shù)重建方案。心理與社會(huì)支持心理科及社工團(tuán)隊(duì)介入評(píng)估患者焦慮抑郁狀態(tài)，協(xié)助醫(yī)保報(bào)銷、家庭護(hù)理資源對(duì)接及長(zhǎng)期治療規(guī)劃。PART04透析治療實(shí)施通過(guò)手術(shù)將患者自身的動(dòng)脈與靜脈吻合，形成高流量血管通路，具有感染風(fēng)險(xiǎn)低、使用壽命長(zhǎng)的特點(diǎn)，是長(zhǎng)期透析患者的首選方案。需術(shù)后6-8周成熟方可使用。血管通路建立方式自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）當(dāng)患者血管條件不佳時(shí)，采用聚四氟乙烯等材料的人工血管連接動(dòng)靜脈，術(shù)后2-3周可穿刺，但易發(fā)生血栓和感染，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)維護(hù)。人工血管移植（AVG）臨時(shí)或緊急透析時(shí)通過(guò)頸內(nèi)靜脈、股靜脈等置入雙腔導(dǎo)管，即刻可用，但長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致中心靜脈狹窄和敗血癥，需盡快過(guò)渡至永久通路。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）上機(jī)操作標(biāo)準(zhǔn)步驟預(yù)沖管路檢查使用生理鹽水充分預(yù)沖透析器和管路，排除氣泡并檢查密閉性，確保無(wú)滲漏；核對(duì)透析液電解質(zhì)濃度及溫度參數(shù)。01血管通路連接嚴(yán)格無(wú)菌操作下穿刺內(nèi)瘺或連接導(dǎo)管，先引血端后回血端，血流量初始設(shè)為150-200ml/min，逐步調(diào)整至目標(biāo)值。02參數(shù)設(shè)定與監(jiān)測(cè)設(shè)置超濾量、抗凝劑劑量及透析液流速，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓，每小時(shí)記錄生命體征和機(jī)器報(bào)警處理。03普通肝素抗凝單次給藥即可維持4小時(shí)抗凝效果，無(wú)需監(jiān)測(cè)ACT，但腎功能不全者需減量，出血風(fēng)險(xiǎn)低于普通肝素。低分子肝素方案無(wú)抗凝劑透析針對(duì)高危出血患者，采用高血流量、定時(shí)生理鹽水沖洗管路，需密切觀察濾器凝血分級(jí)及跨膜壓變化。首劑負(fù)荷量后持續(xù)泵入維持，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）維持在基礎(chǔ)值1.5-2倍，透析結(jié)束前30分鐘停用，魚精蛋白可拮抗過(guò)量出血。抗凝用藥管理規(guī)范PART05應(yīng)急處置管理低血壓緊急處理流程快速補(bǔ)充生理鹽水或高滲溶液通過(guò)體外循環(huán)管路快速輸注100-200ml生理鹽水，必要時(shí)使用高滲葡萄糖溶液提升血漿滲透壓。需密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓變化，防止容量負(fù)荷過(guò)重。03評(píng)估生命體征與病因排查持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等參數(shù)，同步排查可能誘因如過(guò)度超濾、自主神經(jīng)功能障礙或心臟代償異常，針對(duì)性調(diào)整治療參數(shù)。0201立即停止超濾并降低血流量迅速暫停超濾程序并將血流量調(diào)整至安全范圍，避免因循環(huán)血量驟減導(dǎo)致癥狀加重。同時(shí)抬高患者下肢以促進(jìn)靜脈回流，維持基礎(chǔ)血壓穩(wěn)定。凝血事件應(yīng)對(duì)方案分級(jí)實(shí)施抗凝策略調(diào)整對(duì)于管路內(nèi)早期凝血跡象（靜脈壓升高＜50mmHg），立即追加肝素劑量；中重度凝血（跨膜壓驟升或可見血栓）需終止治療，嚴(yán)禁強(qiáng)行回血。01體外循環(huán)系統(tǒng)更換標(biāo)準(zhǔn)操作確認(rèn)濾器或靜脈壺出現(xiàn)纖維蛋白沉積時(shí)，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則更換整套體外循環(huán)管路。廢棄管路需標(biāo)注"凝血風(fēng)險(xiǎn)"并送檢實(shí)驗(yàn)室分析。02后續(xù)抗凝方案優(yōu)化重新評(píng)估患者凝血功能，考慮調(diào)整為局部枸櫞酸抗凝或低分子肝素方案。建立凝血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分檔案，個(gè)性化設(shè)定抗凝劑劑量及監(jiān)測(cè)頻率。03123器械故障應(yīng)急預(yù)案三級(jí)報(bào)警分類處置機(jī)制一級(jí)報(bào)警（如氣泡檢測(cè)）立即啟動(dòng)安全夾閉系統(tǒng)；二級(jí)報(bào)警（電導(dǎo)度異常）需暫停治療并執(zhí)行30分鐘傳感器校準(zhǔn)；三級(jí)報(bào)警（電源中斷）自動(dòng)切換備用電池并啟動(dòng)手動(dòng)回血模式。模塊化故障診斷流程建立壓力監(jiān)測(cè)單元、溫度控制系統(tǒng)、平衡腔組件等核心部件的快速檢測(cè)樹狀圖，技術(shù)團(tuán)隊(duì)需在15分鐘內(nèi)完成故障定位與備件更換。替代治療保障體系當(dāng)預(yù)計(jì)維修時(shí)間超過(guò)1小時(shí)時(shí)，啟動(dòng)應(yīng)急透析機(jī)調(diào)度預(yù)案，協(xié)調(diào)相鄰治療單元設(shè)備資源，確保患者治療連續(xù)性不受影響。PART06長(zhǎng)期治療管理透析后觀察事項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)透析結(jié)束后需密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫等指標(biāo)，防止低血壓或心律失常等并發(fā)癥發(fā)生，必要時(shí)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。穿刺部位護(hù)理檢查動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч艽┐厅c(diǎn)有無(wú)滲血、腫脹或感染跡象，采用無(wú)菌敷料覆蓋并保持干燥，避免局部壓迫或劇烈活動(dòng)。電解質(zhì)與體液平衡關(guān)注患者是否出現(xiàn)肌肉痙攣、乏力或惡心等癥狀，及時(shí)檢測(cè)血鉀、血鈣等電解質(zhì)水平，調(diào)整飲食及藥物干預(yù)方案。心理狀態(tài)評(píng)估透析后患者易出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)溝通并提供心理支持，必要時(shí)轉(zhuǎn)介至專業(yè)心理咨詢師。居家護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)嚴(yán)格限制高鉀、高磷食物攝入，如香蕉、堅(jiān)果及加工食品，每日水分?jǐn)z入需根據(jù)尿量個(gè)性化控制，避免容量負(fù)荷過(guò)重。飲食管理教會(huì)患者及家屬使用血壓計(jì)、體重秤等工具，記錄每日體重變化及血壓數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。詳細(xì)說(shuō)明降壓藥、磷結(jié)合劑等藥物的用法與副作用，建議使用分藥盒或設(shè)置提醒，確保按時(shí)按量服藥。自我監(jiān)測(cè)技能培訓(xùn)指導(dǎo)患者保持導(dǎo)管或瘺管清潔，洗澡時(shí)使用防水敷料，避免游泳或泡澡，出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱等癥狀需立即就醫(yī)。感染預(yù)防措施01020403藥物依從性強(qiáng)化復(fù)診計(jì)劃制定標(biāo)準(zhǔn)每半年至一年通過(guò)超聲檢查動(dòng)靜脈瘺通暢性，必要時(shí)進(jìn)行血