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文檔簡介

頭痛疑難病例討論記錄范文病例介紹患者,男性,55歲,因“反復(fù)頭痛10年,加重1個(gè)月”入院?;颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,為雙側(cè)顳部搏動(dòng)性疼痛,程度中等,不伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀,每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至1天不等,休息后可緩解。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“偏頭痛”,給予止痛藥物治療(具體不詳),癥狀可緩解,但仍反復(fù)發(fā)作。1個(gè)月前,患者頭痛癥狀加重,發(fā)作頻率增加,每周發(fā)作23次,疼痛程度較前明顯加劇,伴有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無咖啡樣物質(zhì),同時(shí)出現(xiàn)視力模糊、復(fù)視等癥狀。為進(jìn)一步診治,遂來我院就診。既往史患者有高血壓病史8年,最高血壓達(dá)180/110mmHg,平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓,血壓控制在130140/8090mmHg左右。有糖尿病病史5年,口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖,血糖控制尚可。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史,否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史患者吸煙30年,平均20支/天,偶爾飲酒。家族史患者父親有高血壓病史,母親有糖尿病病史,家族中無類似頭痛疾病患者。體格檢查體溫36.5℃,脈搏78次/分,呼吸18次/分,血壓140/90mmHg。神志清楚,精神欠佳,言語流利。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對光反射靈敏,眼球運(yùn)動(dòng)正常,無眼震。眼底檢查:視乳頭邊界清晰,色澤正常,動(dòng)靜脈比例正常。雙側(cè)額紋對稱,鼻唇溝對稱,伸舌居中。頸軟,無抵抗,雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,未聞及血管雜音。心肺聽診無異常,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。四肢肌力、肌張力正常,腱反射對稱引出,病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):白細(xì)胞6.5×10?/L,紅細(xì)胞4.5×1012/L,血紅蛋白130g/L,血小板200×10?/L,各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。生化檢查:肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖均正常。凝血功能正常。甲狀腺功能:甲狀腺激素水平正常。腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)等均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查頭顱CT平掃:未見明顯異常。頭顱MRI平掃+增強(qiáng):腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號影,腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常,中線結(jié)構(gòu)居中。但發(fā)現(xiàn)雙側(cè)海綿竇增寬,T2WI呈高信號,增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化。腦血管造影(DSA):雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及其分支未見明顯狹窄、閉塞或畸形等異常改變。初步診斷及依據(jù)1.初步診斷頭痛待查:海綿竇病變待排除高血壓病2級,高危2型糖尿病2.診斷依據(jù)患者有10年頭痛病史,近期癥狀加重,伴有惡心、嘔吐、視力模糊、復(fù)視等癥狀。頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)海綿竇增寬,T2WI呈高信號,增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化,提示海綿竇可能存在病變?;颊哂懈哐獕?、糖尿病病史,血壓、血糖控制可。病例討論神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生A患者頭痛病史較長,近期癥狀加重且出現(xiàn)新的伴隨癥狀,結(jié)合頭顱MRI顯示雙側(cè)海綿竇增寬及強(qiáng)化,考慮海綿竇病變的可能性較大。海綿竇病變可由多種原因引起,如腫瘤、炎癥、血管病變等。從目前的檢查結(jié)果來看,腫瘤標(biāo)志物正常,DSA排除了血管病變,所以炎癥性病變的可能性相對較大。常見的海綿竇炎癥性疾病有海綿竇血栓形成、海綿竇綜合征等。海綿竇血栓形成多有感染等誘因,該患者無明顯感染跡象,暫不考慮。海綿竇綜合征可由多種原因?qū)е碌暮>d竇內(nèi)結(jié)構(gòu)受損引起,患者目前有視力模糊、復(fù)視等癥狀,可能與海綿竇內(nèi)的神經(jīng)受壓有關(guān)。下一步可考慮進(jìn)行腰椎穿刺檢查,檢測腦脊液的常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)等指標(biāo),以明確是否存在炎癥改變。眼科醫(yī)生B患者出現(xiàn)視力模糊、復(fù)視等癥狀,可能與海綿竇病變累及動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)等有關(guān)。這些神經(jīng)在海綿竇內(nèi)走行,當(dāng)海綿竇發(fā)生病變時(shí),容易受到影響。建議進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查,包括視力、視野、眼壓等檢查,以評估眼部的具體情況。同時(shí),要密切觀察患者的眼部癥狀變化,警惕病情進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致失明等嚴(yán)重后果。此外,也需要排除眼科本身的疾病,如青光眼、視神經(jīng)炎等,但目前患者眼底檢查未見明顯異常,眼壓正常,青光眼的可能性較小。神經(jīng)外科醫(yī)生C雖然目前頭顱CT、MRI等檢查未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)明顯的占位性病變,但雙側(cè)海綿竇增寬及強(qiáng)化的情況仍需進(jìn)一步評估。如果是腫瘤性病變,可能起源于海綿竇內(nèi)的組織,如腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等,也可能是其他部位腫瘤的轉(zhuǎn)移灶。對于這種情況,需要綜合考慮患者的病情,必要時(shí)可進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)可以直接觀察海綿竇內(nèi)的病變情況,并獲取病變組織進(jìn)行病理檢查,以明確診斷。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,因?yàn)楹>d竇內(nèi)有重要的血管和神經(jīng),手術(shù)過程中容易損傷這些結(jié)構(gòu),導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以在決定是否手術(shù)之前,需要進(jìn)行充分的評估和討論。感染科醫(yī)生D雖然患者目前無明顯感染的臨床表現(xiàn),但一些特殊病原體的感染也可能導(dǎo)致海綿竇病變,如結(jié)核、梅毒等。建議進(jìn)一步檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)、梅毒螺旋體抗體等,以排除這些特殊感染的可能。此外,一些自身免疫性疾病也可能累及海綿竇,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等,可檢查抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)等自身抗體,以明確是否存在自身免疫性疾病。放射科醫(yī)生E從影像學(xué)角度來看,雙側(cè)海綿竇增寬及強(qiáng)化是一個(gè)重要的表現(xiàn)。除了考慮腫瘤和炎癥性病變外,還需要排除一些少見的情況,如海綿竇內(nèi)的先天性畸形等。目前的MRI檢查雖然提供了一定的信息,但對于病變的性質(zhì)判斷仍有一定的局限性??梢钥紤]進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查,如磁共振血管造影(MRA)和磁共振靜脈造影(MRV),以更全面地了解海綿竇內(nèi)的血管情況,排除血管畸形等病變。討論總結(jié)綜合各位醫(yī)生的意見,目前患者頭痛原因考慮與海綿竇病變有關(guān),但病因尚不明確。下一步的診療計(jì)劃如下:1.進(jìn)行腰椎穿刺檢查,檢測腦脊液的常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)等指標(biāo),以明確是否存在炎癥改變。2.進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查,包括視力、視野、眼壓等檢查,評估眼部情況。3.檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)、梅毒螺旋體抗體、抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)等,排除特殊感染和自身免疫性疾病。4.進(jìn)行磁共振血管造影(MRA)和磁共振靜脈造影(MRV)檢查,更全面地了解海綿竇內(nèi)的血管情況。后續(xù)治療及隨訪患者按照上述診療計(jì)劃進(jìn)行了進(jìn)一步檢查。腰椎穿刺結(jié)果顯示:腦脊液壓力正常,外觀清亮,白細(xì)胞數(shù)10×10?/L,蛋白定量0.4g/L,糖和氯化物正常,細(xì)胞學(xué)檢查未見異常細(xì)胞。PPD試驗(yàn)陰性,梅毒螺旋體抗體陰性,自身抗體檢查均為陰性。眼科檢查提示視力有所下降,視野檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)顳側(cè)偏盲。MRA和MRV檢查未見明顯異常。綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果,目前仍不能明確病因??紤]給予患者糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療,以觀察病情變化。給予潑尼松60mg口服,每日1次。治療1周后,患者頭痛癥狀有所緩解,視力模糊、復(fù)視等癥狀也有一定改善。繼續(xù)治療2周后,復(fù)查頭顱MRI顯示雙側(cè)海綿竇增寬及強(qiáng)化較前減輕。在治療過程中,密切監(jiān)測患者的血壓、血糖、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo),同時(shí)注意觀察患者是否出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。經(jīng)過1個(gè)月的治療,患者癥狀明顯改善,頭痛基本消失,視力、復(fù)視等癥狀基本恢復(fù)正常。此時(shí)逐漸減少潑尼松的劑量,每2周減5mg,直至停藥。出院后,囑咐患者定期復(fù)診,包括頭痛癥狀的評估、眼科檢查、頭顱MRI等檢查,以觀察病情是否復(fù)發(fā)。隨訪6個(gè)月,患者病情穩(wěn)定,未再出現(xiàn)頭痛及相關(guān)癥狀,頭顱MRI顯示雙側(cè)海綿竇恢復(fù)正常。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1.對于頭痛疑難病例,需要綜合考慮多種因素,進(jìn)行全面的檢查和評估。不能僅僅依賴單一的檢查結(jié)果,要結(jié)合患者的癥狀、體征及各項(xiàng)檢查進(jìn)行綜合分析。2.海綿竇病變的診斷較為困難,需要多學(xué)科協(xié)作。神經(jīng)內(nèi)科、眼科、神經(jīng)外科、感染科、放射科等多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生共同參與討論,

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