危重病人護(hù)理記錄和交接班記錄表詳細(xì)內(nèi)容護(hù)理記錄部分基本信息記錄患者一般信息：準(zhǔn)確記錄患者的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息，這是識(shí)別患者身份的重要依據(jù)。同時(shí)，需記錄患者的診斷情況，包括主要診斷及可能存在的合并癥診斷，為后續(xù)護(hù)理工作提供基礎(chǔ)信息。入院時(shí)間及方式：詳細(xì)記錄患者入院的具體時(shí)間（精確到分鐘）以及入院方式，如平車入院、輪椅入院還是步行入院等。這有助于了解患者入院時(shí)的身體狀況和活動(dòng)能力。生命體征監(jiān)測(cè)記錄體溫：應(yīng)定時(shí)測(cè)量并記錄患者的體溫，一般每4小時(shí)測(cè)量一次，高熱患者可增加測(cè)量次數(shù)。記錄體溫時(shí)要注明測(cè)量部位，如腋下、口腔或直腸。正常體溫范圍因測(cè)量部位而異，腋下體溫一般為3637℃，口腔體溫為36.337.2℃，直腸體溫為36.537.7℃。對(duì)于體溫異常的患者，如發(fā)熱或體溫過(guò)低，要詳細(xì)記錄體溫變化情況及采取的相應(yīng)措施，如物理降溫、保暖等。脈搏：測(cè)量并記錄患者的脈搏次數(shù)、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常成人脈搏為60100次/分鐘。注意觀察脈搏是否規(guī)則，有無(wú)間歇、快慢不一等情況。對(duì)于心律失常的患者，應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，記錄兩者的差異，即脈搏短絀情況。呼吸：觀察并記錄患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度。正常成人呼吸頻率為1620次/分鐘。注意呼吸的類型，如潮式呼吸、間停呼吸等異常呼吸模式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸功能的變化。血壓：定期測(cè)量患者的血壓，一般每46小時(shí)測(cè)量一次，根據(jù)患者病情可適當(dāng)調(diào)整測(cè)量頻率。記錄血壓值時(shí)要注明測(cè)量的肢體和測(cè)量方法（如袖帶法或直接測(cè)量法）。正常血壓范圍為收縮壓90139mmHg，舒張壓6089mmHg。對(duì)于血壓異常的患者，要密切觀察血壓變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的處理措施。癥狀及體征觀察記錄意識(shí)狀態(tài)：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，可采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）來(lái)評(píng)估。GCS包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低，意識(shí)障礙越嚴(yán)重。詳細(xì)記錄患者意識(shí)狀態(tài)的變化，如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等，以及意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間。瞳孔：觀察患者瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反射等情況。正常瞳孔直徑為25mm，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏。注意瞳孔是否有散大、縮小、不等大等異常情況，以及對(duì)光反射是否遲鈍或消失。這些變化可能提示顱內(nèi)病變、藥物中毒等情況。皮膚情況：檢查患者的皮膚顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)破損、壓瘡等。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，要特別注意骨隆突處皮膚的情況，如骶尾部、足跟、肘部等。記錄皮膚出現(xiàn)的異常情況，如皮疹、瘀斑、水腫等，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如定時(shí)翻身、皮膚護(hù)理等。排泄物情況：記錄患者的尿量、尿色、大便次數(shù)、性狀等。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、輸液量、食物含水量、尿量、大便量、嘔吐量等。對(duì)于少尿或無(wú)尿的患者，要及時(shí)查找原因并報(bào)告醫(yī)生；對(duì)于腹瀉或便秘的患者，要采取相應(yīng)的飲食調(diào)整和治療措施。治療及護(hù)理措施記錄藥物治療：詳細(xì)記錄患者使用的藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間及用藥后的反應(yīng)。注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如使用抗生素后體溫是否下降、使用降壓藥后血壓是否穩(wěn)定等。對(duì)于特殊藥物，如強(qiáng)心劑、利尿劑、抗凝劑等，要嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用，并密切觀察藥物的副作用。輸液治療：記錄輸液的種類、速度、輸液量及輸液部位的情況。注意觀察輸液是否通暢，有無(wú)滲漏、腫脹等情況。對(duì)于需要控制輸液速度的患者，要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)滴速，并定時(shí)巡視。吸氧治療：記錄吸氧的方式（如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等）、吸氧流量及吸氧時(shí)間。觀察患者吸氧后的呼吸狀況和血氧飽和度變化，根據(jù)病情調(diào)整吸氧參數(shù)。護(hù)理操作：記錄各種護(hù)理操作的執(zhí)行情況，如口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、導(dǎo)尿、吸痰等。記錄操作的時(shí)間、方法及患者的反應(yīng)。對(duì)于操作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，如導(dǎo)尿困難、吸痰不暢等，要詳細(xì)記錄并采取相應(yīng)的處理措施。心理及社會(huì)支持記錄心理狀態(tài)：觀察患者的心理狀態(tài)，如是否焦慮、恐懼、抑郁等。與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理需求和擔(dān)憂，給予心理安慰和支持。記錄患者的心理變化情況及采取的心理護(hù)理措施。社會(huì)支持：了解患者的家庭支持情況和社會(huì)關(guān)系，如家屬的陪伴情況、經(jīng)濟(jì)狀況等。評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)患者治療和康復(fù)的影響，必要時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)資源為患者提供幫助。交接班記錄部分交班內(nèi)容患者基本信息交接：向接班護(hù)士詳細(xì)介紹患者的姓名、性別、年齡、診斷、入院時(shí)間等基本信息，確保接班護(hù)士對(duì)患者有初步的了解。生命體征及病情變化交接：交接患者當(dāng)前的生命體征情況，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，以及與上一班相比的變化情況。重點(diǎn)交接患者病情的動(dòng)態(tài)變化，如意識(shí)狀態(tài)的改變、癥狀的加重或緩解等。例如，患者上一班意識(shí)清醒，本班出現(xiàn)嗜睡癥狀，要詳細(xì)說(shuō)明變化的時(shí)間和可能的原因。治療及護(hù)理措施交接：交接患者正在進(jìn)行的治療和護(hù)理措施，包括藥物治療、輸液治療、吸氧治療等。說(shuō)明各種治療的用藥情況、輸液速度、吸氧流量等參數(shù)，以及護(hù)理操作的執(zhí)行情況和注意事項(xiàng)。例如，正在使用的抗生素的剩余劑量和下次用藥時(shí)間，輸液部位有無(wú)紅腫、滲液等。特殊檢查及報(bào)告交接：交接患者近期進(jìn)行的特殊檢查項(xiàng)目及檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等。重點(diǎn)關(guān)注異常檢查結(jié)果及其臨床意義，如血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、CT檢查發(fā)現(xiàn)新的病變等。心理及社會(huì)支持情況交接：交接患者的心理狀態(tài)和社會(huì)支持情況。告知接班護(hù)士患者是否存在心理問(wèn)題及采取的心理護(hù)理措施，以及家屬的陪伴和支持情況。接班內(nèi)容接班護(hù)士確認(rèn)：接班護(hù)士認(rèn)真聽(tīng)取交班內(nèi)容，與交班護(hù)士進(jìn)行核對(duì)，確保信息的準(zhǔn)確性。在確認(rèn)過(guò)程中，如有疑問(wèn)及時(shí)提出，交班護(hù)士應(yīng)給予詳細(xì)解答。床邊交接：接班護(hù)士與交班護(hù)士共同到患者床邊進(jìn)行交接。再次評(píng)估患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況等，檢查各種治療和護(hù)理措施的執(zhí)行情況。例如，查看輸液是否通暢、吸氧裝置是否正常工作等。重點(diǎn)問(wèn)題交接：針對(duì)患者存在的重點(diǎn)問(wèn)題，如病情不穩(wěn)定、有特殊護(hù)理需求等，進(jìn)行詳細(xì)的交接和討論。制定本班的護(hù)理計(jì)劃和重點(diǎn)觀察內(nèi)容，明確責(zé)任分工。文件資料交接：交接患者的病歷、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單等文件資料，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。檢查文件中有無(wú)遺漏或錯(cuò)誤的記錄，如有問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)人員溝通解決。交接注意事項(xiàng)交接時(shí)間：嚴(yán)格遵守交接班時(shí)間，一般提前1530分鐘到崗進(jìn)行接班準(zhǔn)備。交接班過(guò)程要緊湊、高效，避免拖延時(shí)間影響護(hù)理工作的連續(xù)性。交接方式：采用床邊交接和書面交接相結(jié)合的方式。床邊交接可以直觀地了解患者的實(shí)際情況，書面交接可以保證信息的準(zhǔn)確記錄和保存。交接過(guò)程中要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和護(hù)理語(yǔ)言，確保信息傳達(dá)清晰、準(zhǔn)確。責(zé)任明確：明確交班護(hù)士和接班護(hù)士的責(zé)任范圍，做到交接清楚、責(zé)任分明。對(duì)于交接過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)處理并記錄，避免出現(xiàn)責(zé)任推諉的情況。溝通協(xié)調(diào)：交接過(guò)程中要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，交班護(hù)士要耐心解答接班護(hù)士的疑問(wèn)，接班護(hù)士要積極提出自己的意見(jiàn)和建議。對(duì)于患者的護(hù)理問(wèn)題，要共同協(xié)商解決，確保護(hù)理工作的順利進(jìn)行。案例分析案例背景：患者李某，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為急性心肌梗死。患者入院時(shí)意識(shí)清醒，胸痛劇烈，大汗淋漓，血壓80/50mmHg，心率110次/分鐘。護(hù)理記錄情況生命體征監(jiān)測(cè)：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。每15分鐘記錄一次血壓、心率、呼吸，發(fā)現(xiàn)患者血壓持續(xù)偏低，心率增快，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予升壓藥物治療。經(jīng)過(guò)治療，患者血壓逐漸回升至90/60mmHg，心率降至90次/分鐘。癥狀及體征觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，患者胸痛持續(xù)不緩解，遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛。同時(shí)觀察患者的皮膚情況，發(fā)現(xiàn)患者皮膚濕冷，有發(fā)紺現(xiàn)象，及時(shí)給予保暖和吸氧治療。治療及護(hù)理措施：患者收入CCU后，立即建立兩條靜脈通道，一條用于輸入硝酸甘油等血管活性藥物，另一條用于輸入抗生素等其他藥物。準(zhǔn)確記錄輸液的速度和輸液量，確保藥物按時(shí)、按量輸入。給予患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助其進(jìn)行生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。心理及社會(huì)支持：患者因病情嚴(yán)重，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。護(hù)士與患者進(jìn)行溝通交流，向其解釋病情和治療方案，給予心理安慰和支持。同時(shí)與患者家屬取得聯(lián)系，告知家屬患者的病情和治療情況，讓家屬給予患者更多的關(guān)心和陪伴。交接班情況交班內(nèi)容：交班護(hù)士向接班護(hù)士詳細(xì)介紹患者的基本信息、生命體征、病情變化、治療及護(hù)理措施等情況。重點(diǎn)交接患者血壓偏低、胸痛未完全緩解等問(wèn)題，以及正在使用的藥物和輸液情況。接班內(nèi)容：接班護(hù)士認(rèn)真聽(tīng)取交班內(nèi)容，與交班護(hù)士共同到患者床邊進(jìn)行交接。再次評(píng)估患者的生命體征和病情，檢查輸液部位有無(wú)滲漏、腫脹等情況。針對(duì)患者血壓不穩(wěn)定的問(wèn)題，與交班護(hù)士共同討論護(hù)理計(jì)劃，制定本班的重點(diǎn)觀察內(nèi)容，如密切觀察血壓變化、調(diào)整升壓藥物的劑量等。交接效果：通過(guò)詳細(xì)的交接班，接班護(hù)士對(duì)患者的病情有了全面的了解，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行護(hù)理措施。在本班護(hù)理過(guò)程中，患者