醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范筆試題及答案一、單選題1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和（）可以使用。A.無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征B.無(wú)正式中文譯名的疾病名稱C.無(wú)正式中文譯名的藥物名稱D.以上都是答案：D解析：病歷書(shū)寫(xiě)一般要求用中文，但對(duì)于無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱等通用的外文縮寫(xiě)是可以使用的，所以選D。2.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：B解析：按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，首次病程記錄需在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，故答案為B。3.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由（）書(shū)寫(xiě)。A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進(jìn)修醫(yī)師D.以上均可答案：D解析：日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下也可以書(shū)寫(xiě)，所以選D。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，答案是B。5.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和（）等。A.診療意見(jiàn)B.下一步計(jì)劃C.注意事項(xiàng)D.以上都是答案：D解析：科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄應(yīng)包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析以及診療意見(jiàn)、下一步計(jì)劃、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，所以選D。6.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C解析：若因搶救急危患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明，答案為C。7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，選C。8.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院記錄需在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，答案是C。9.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，所以選C。10.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由（）簽署同意書(shū)。A.患者本人B.法定代理人C.被授權(quán)人D.以上均可答案：D解析：對(duì)于需患者書(shū)面同意的醫(yī)療活動(dòng)，可由患者本人簽署，若患者無(wú)行為能力等情況，可由法定代理人或被授權(quán)人簽署，所以選D。11.病歷書(shū)寫(xiě)中，上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，修改時(shí)應(yīng)該使用（）筆。A.紅B.藍(lán)黑C.純藍(lán)D.以上均可答案：A解析：上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷要用紅筆，這樣便于區(qū)分和識(shí)別修改情況，答案是A。12.住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中，乙級(jí)病歷要求總分在（）分。A.60～69B.70～79C.80～89D.90～99答案：B解析：住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估中，乙級(jí)病歷總分在70-79分，選B。13.下列哪種情況不屬于病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（）。A.字跡清晰B.書(shū)寫(xiě)不及時(shí)C.內(nèi)容不完整D.涂改嚴(yán)重答案：A解析：字跡清晰是病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求之一，不屬于不規(guī)范情況；而書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、內(nèi)容不完整、涂改嚴(yán)重都屬于病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的表現(xiàn)，所以選A。14.病歷中現(xiàn)病史不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.家族遺傳病史D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史主要記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展等情況，包括起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展演變等；家族遺傳病史屬于家族史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史，所以選C。15.手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容不包括（）。A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.患者經(jīng)濟(jì)狀況D.可能出現(xiàn)的并發(fā)癥答案：C解析：手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等內(nèi)容，患者經(jīng)濟(jì)狀況與手術(shù)本身及同意書(shū)核心內(nèi)容無(wú)關(guān)，所以選C。16.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管C.患者可以隨時(shí)要求復(fù)印全部病歷D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保存病歷資料答案：C解析：住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，門（急）診病歷可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管也可由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要妥善保存病歷資料。但患者復(fù)印病歷是有規(guī)定范圍的，不是可以隨時(shí)要求復(fù)印全部病歷，所以C說(shuō)法錯(cuò)誤。17.病程記錄中，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。A.1B.2C.3D.5答案：C解析：對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，答案是C。18.下列哪項(xiàng)不屬于入院記錄的內(nèi)容（）。A.一般項(xiàng)目B.診療經(jīng)過(guò)C.初步診斷D.出院情況答案：D解析：入院記錄包括一般項(xiàng)目、診療經(jīng)過(guò)、初步診斷等內(nèi)容，出院情況是出院記錄的內(nèi)容，不屬于入院記錄，所以選D。19.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.12B.24C.36D.48答案：D解析：常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄需會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，答案為D。20.下列關(guān)于輸血治療知情同意書(shū)的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡等基本信息B.應(yīng)說(shuō)明輸血目的C.不需要患者或其近親屬簽字D.應(yīng)告知輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)答案：C解析：輸血治療知情同意書(shū)要包含患者基本信息、輸血目的、告知輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)等內(nèi)容，并且需要患者或其近親屬簽字，所以C說(shuō)法錯(cuò)誤。二、多選題1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：病歷書(shū)寫(xiě)要求客觀地反映患者情況，真實(shí)記錄病情，準(zhǔn)確描述癥狀等，及時(shí)完成書(shū)寫(xiě)，保證內(nèi)容完整，所以ABCDE都正確。2.下列屬于病歷的有（）。A.門診病歷B.住院病歷C.體溫單D.醫(yī)囑單E.護(hù)理記錄單答案：ABCDE解析：病歷包含門診病歷、住院病歷，而體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等都是住院病歷的組成部分，所以ABCDE都屬于病歷。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史答案：ABCDE解析：入院記錄內(nèi)容涵蓋一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等多方面，用于全面記錄患者入院時(shí)的基本情況和病史，所以ABCDE都正確。4.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)當(dāng)包括（）。A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥D.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)E.患者簽署意見(jiàn)并簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書(shū)要包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱，告知術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還需要患者簽署意見(jiàn)并簽名，以表明患者對(duì)手術(shù)相關(guān)情況的知曉和同意，所以ABCDE都對(duì)。5.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，正確的有（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作B.門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年C.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)保存時(shí)間已滿的病歷進(jìn)行銷毀E.銷毀病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)，并在銷毀清冊(cè)上簽名答案：ABCDE解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立病歷管理制度，安排專人負(fù)責(zé)病歷保存管理；門（急）診病歷檔案保存不少于15年，住院病歷不少于30年；對(duì)于保存期滿病歷可根據(jù)情況銷毀，銷毀時(shí)要專人清點(diǎn)并簽名，所以ABCDE都正確。6.病歷書(shū)寫(xiě)中，下列哪些情況屬于不規(guī)范行為（）。A.錯(cuò)字、別字B.涂改病歷C.字跡潦草難以辨認(rèn)D.重要內(nèi)容漏記E.未按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)答案：ABCDE解析：病歷書(shū)寫(xiě)要求規(guī)范準(zhǔn)確，錯(cuò)字、別字、涂改病歷、字跡潦草難辨認(rèn)、重要內(nèi)容漏記以及未按規(guī)定時(shí)間完成書(shū)寫(xiě)等都屬于不規(guī)范行為，所以ABCDE都符合。7.日常病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.會(huì)診意見(jiàn)E.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)答案：ABCDE解析：日常病程記錄要記錄患者病情變化、重要輔助檢查結(jié)果及意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)以及醫(yī)師分析討論意見(jiàn)等，全面反映患者診療過(guò)程，所以ABCDE都正確。8.下列關(guān)于搶救記錄的說(shuō)法，正確的有（）。A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明C.搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確E.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后立即完成答案：ABCD解析：搶救記錄是對(duì)病情危重患者搶救情況的記錄，若未及時(shí)書(shū)寫(xiě)需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明，記錄內(nèi)容要包括病情變化、搶救時(shí)間及措施、參與人員等，且要詳細(xì)準(zhǔn)確；因搶救緊急，不一定能在結(jié)束后立即完成，所以ABCD正確，E錯(cuò)誤。9.下列哪些屬于特殊檢查、特殊治療（）。A.有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療B.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療C.臨床試驗(yàn)性檢查和治療D.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療E.以上都是答案：ABCDE解析：特殊檢查、特殊治療包括有一定危險(xiǎn)性可能產(chǎn)生不良后果的、因患者體質(zhì)或病情可能產(chǎn)生不良后果的、臨床試驗(yàn)性的以及收費(fèi)可能給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，所以ABCDE都正確。10.病歷中，既往史的內(nèi)容包括（）。A.既往一般健康狀況B.疾病史C.傳染病史D.預(yù)防接種史E.手術(shù)、外傷史答案：ABCDE解析：既往史要記錄患者既往一般健康狀況、患過(guò)的疾病、傳染病情況、預(yù)防接種情況以及手術(shù)、外傷史等，全面了解患者過(guò)去的健康經(jīng)歷，所以ABCDE都正確。三、判斷題1.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。()答案：√解析：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫(xiě)日期和時(shí)間，且采用24小時(shí)制記錄，這樣能保證記錄的準(zhǔn)確性和一致性，所以該說(shuō)法正確。2.實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。()答案：√解析：實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，以確保病歷質(zhì)量，該說(shuō)法正確。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以在患者出院后補(bǔ)充書(shū)寫(xiě)。()答案：×解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)按照規(guī)定時(shí)間完成，不能在患者出院后補(bǔ)充書(shū)寫(xiě)，要保證記錄的及時(shí)性和真實(shí)性，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。4.因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以在事后根據(jù)記憶補(bǔ)寫(xiě)，無(wú)需注明補(bǔ)記時(shí)間。()答案：×解析：因搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，需在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時(shí)間，以保證記錄的準(zhǔn)確性和可追溯性，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。5.手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。()答案：√解析：手術(shù)記錄一般由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)需手術(shù)者簽名確認(rèn)，以明確責(zé)任和保證記錄的準(zhǔn)確性，該說(shuō)法正確。6.出院記錄內(nèi)容只需要包括入院診斷、出院診斷和出院情況即可。()答案：×解析：出院記錄內(nèi)容除入院診斷、出院診斷和出院情況外，還應(yīng)包括入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院醫(yī)囑等內(nèi)容，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。7.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。()答案：√解析：死亡病例討論記錄要求在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持討論分析并記錄，該說(shuō)法正確。8.病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于患者隱私內(nèi)容可以不記錄。()答案：×解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、完整記錄患者病情相關(guān)內(nèi)容，包括涉及隱私但與病情有關(guān)的內(nèi)容，只是要注意保護(hù)患者隱私，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。9.醫(yī)囑單是指醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。()答案：√解析：醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，是醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，用于指導(dǎo)患者的治療等，該說(shuō)法正確。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要自行調(diào)整病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容。()答案：×解析：病歷書(shū)寫(xiě)有統(tǒng)一規(guī)范和要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定執(zhí)行，不能自行隨意調(diào)整格式和內(nèi)容，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。(1).客觀：如實(shí)反映患者的病情和診療過(guò)程，不主觀臆斷。(2).真實(shí)：記錄的內(nèi)容必須是實(shí)際發(fā)生的，不得虛構(gòu)。(3).準(zhǔn)確：描述病情、癥狀、檢查結(jié)果等要精確，避免模糊不清。(4).及時(shí)：按照規(guī)定的時(shí)間完成各項(xiàng)病歷記錄，保證信息的時(shí)效性。(5).完整：涵蓋患者從入院到出院的所有相關(guān)信息，不遺漏重要內(nèi)容。(6).規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、文字和格式，書(shū)寫(xiě)工整、清晰，避免錯(cuò)別字和涂改。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點(diǎn)：歸納患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等特點(diǎn)。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：闡述初步診斷的依據(jù)，以及與可能的其他疾病進(jìn)行鑒別診斷的分析。(3).診療計(jì)劃：提出初步的治療方案、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目等。3.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包含的內(nèi)容。(1).患者基本信息：如姓名、性別、年齡等。(2).術(shù)前診斷：明確患者目前的疾病診斷。(3).手術(shù)名稱：具體要進(jìn)行的手術(shù)項(xiàng)目。(4).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：詳細(xì)告知患者手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后可能面臨的各種不良情況。(5).患者簽署意見(jiàn)并簽名：表明患者對(duì)手術(shù)相關(guān)情況的知曉和同意。(6).醫(yī)師簽名：負(fù)責(zé)手術(shù)的醫(yī)師簽名確認(rèn)。4.簡(jiǎn)述病歷保管的相關(guān)規(guī)定。(1).醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷和病案的保存與管理。(2).門（急）診病歷檔案保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。(3).住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。(4).醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)保存時(shí)間已滿的病歷進(jìn)行銷毀，但銷毀時(shí)應(yīng)有專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)，并在銷毀清冊(cè)上簽名。(5).醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保證病歷的安全和完整，防止病歷丟失、損壞等情況發(fā)生。5.簡(jiǎn)述日常病程記錄的內(nèi)容和要求。內(nèi)容：(1).患者的病情變化情況，如癥狀的增減、體征的改變等。(2).重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和判斷。(3).上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析和診療建議。(4).會(huì)診意見(jiàn)，包括其他科室或?qū)＜业臅?huì)診結(jié)論和建議。(5).醫(yī)師分析討論意見(jiàn)，對(duì)病情的發(fā)展和治療方案進(jìn)行討論和分析。(6).所采取的診療措施及效果，如用藥后的反應(yīng)、治療方法的效果等。要求：(7).及時(shí)記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定時(shí)至少3天記錄一次。(8).內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，能夠反映患者的診療全過(guò)程。(9).由經(jīng)治醫(yī)師或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下的實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)審核和修改。6.簡(jiǎn)述搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求。(1).因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(2).記錄內(nèi)容要詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施（如用藥、手術(shù)操作等）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。(3).時(shí)間記錄要精確到分鐘，以準(zhǔn)確反映搶救過(guò)程的順序和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。(4).書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，按照病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求進(jìn)行，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和文字。7.簡(jiǎn)述入院記錄的內(nèi)容。(1).一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。(2).主訴：患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。(3).現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)等詳細(xì)情況。(4).既往史：患者過(guò)去的健康狀況和曾經(jīng)患過(guò)的疾病。(5).個(gè)人史：生活習(xí)慣、職業(yè)暴露、冶游史等。(6).婚育史：婚姻狀況、生育情況等。(7).家族史：家族中是否有類似疾病等遺傳相關(guān)情況。(8).體格檢查：全面記錄患者的生命體征、各系統(tǒng)的檢查情況。(9).輔助檢查：入院前的各項(xiàng)檢查