醫(yī)院急診護(hù)理操作規(guī)范手冊(cè)第一章總則1.1目的與依據(jù)本手冊(cè)旨在規(guī)范醫(yī)院急診護(hù)理操作流程，明確護(hù)理人員在急診工作中的職責(zé)與行為準(zhǔn)則，確保急診患者得到及時(shí)、安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高急診救治成功率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本手冊(cè)依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本院實(shí)際情況制定。1.2適用范圍本手冊(cè)適用于本院急診科全體護(hù)理人員，包括注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士。在急診區(qū)域內(nèi)進(jìn)行的各項(xiàng)護(hù)理操作均需遵循本手冊(cè)規(guī)定。1.3基本原則1.以患者為中心：一切操作圍繞患者需求，尊重患者權(quán)利，關(guān)注患者感受。2.時(shí)間就是生命：強(qiáng)調(diào)快速反應(yīng)，爭(zhēng)分奪秒，為急危重癥患者提供最及時(shí)的救治。3.安全第一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、無(wú)菌技術(shù)操作原則及各項(xiàng)安全防護(hù)措施，確?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員安全。4.準(zhǔn)確判斷，有效處置：基于快速評(píng)估，準(zhǔn)確判斷病情，采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施。5.團(tuán)隊(duì)協(xié)作：加強(qiáng)與醫(yī)師、醫(yī)技科室及其他相關(guān)人員的溝通與協(xié)作，確保救治流程順暢。6.持續(xù)改進(jìn)：定期對(duì)急診護(hù)理操作進(jìn)行回顧與評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況及最新指南進(jìn)行修訂和完善。第二章急診患者評(píng)估與分診2.1分診原則分診護(hù)士需在患者到達(dá)后最短時(shí)間內(nèi)，根據(jù)患者的癥狀、體征、生命體征及病史，按照本院規(guī)定的分診標(biāo)準(zhǔn)（如五級(jí)分診法），快速、準(zhǔn)確地將患者分為不同優(yōu)先級(jí)，確保危重患者優(yōu)先得到救治。2.2快速評(píng)估內(nèi)容1.氣道：觀察有無(wú)氣道梗阻、呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)發(fā)紺、三凹征。2.呼吸：評(píng)估呼吸功能，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。3.循環(huán)：監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏、皮膚顏色、溫度、濕度，有無(wú)出血及休克征象。4.意識(shí)：通過(guò)AVPU（清醒、對(duì)聲音刺激有反應(yīng)、對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)、無(wú)意識(shí)）或GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。5.體溫：測(cè)量體溫，判斷有無(wú)高熱或低體溫。6.疼痛：評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度（如使用NRS評(píng)分）。2.3病史采集要點(diǎn)簡(jiǎn)明扼要詢(xún)問(wèn)患者或陪同者：主要癥狀、發(fā)病時(shí)間、誘因、既往史（高血壓、糖尿病、心臟病等）、過(guò)敏史、近期用藥史等。2.4分診記錄準(zhǔn)確記錄分診時(shí)間、評(píng)估結(jié)果、分診級(jí)別及已采取的初步措施，并指引患者至相應(yīng)區(qū)域候診或直接進(jìn)入搶救室。第三章常見(jiàn)急癥搶救護(hù)理配合3.1心肺復(fù)蘇（CPR）配合1.立即識(shí)別：判斷患者無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸或僅有瀕死嘆息樣呼吸，立即呼救并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。2.胸外按壓：協(xié)助擺放正確體位，解開(kāi)衣領(lǐng)腰帶。按壓部位為胸骨中下段1/3處，按壓深度至少5厘米，頻率____次/分，按壓與通氣比例30:2。確保按壓充分回彈。3.開(kāi)放氣道：清除口中異物，采用仰頭抬頦法或托頜法開(kāi)放氣道。4.人工呼吸：使用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行輔助通氣，觀察胸廓起伏。5.除顫：一旦除顫儀到位，立即分析心律，如需除顫，充電后提醒所有人離開(kāi)患者，放電除顫，之后立即繼續(xù)CPR。6.藥物配合：遵醫(yī)囑建立靜脈通路，準(zhǔn)確及時(shí)給藥（如腎上腺素等）。7.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度，觀察復(fù)蘇效果。8.記錄：準(zhǔn)確記錄搶救時(shí)間、用藥、除顫次數(shù)、生命體征變化等。3.2急性呼吸困難護(hù)理1.體位：協(xié)助患者取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。2.吸氧：立即給予吸氧，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量或氧濃度，維持血氧飽和度在94%以上。必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。3.監(jiān)測(cè)：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、口唇及指端發(fā)紺情況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓。4.建立靜脈通路：遵醫(yī)囑給藥，如支氣管擴(kuò)張劑、利尿劑等。5.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)有效咳嗽排痰，必要時(shí)協(xié)助吸痰。6.心理護(hù)理：安慰患者，緩解其緊張焦慮情緒。3.3休克患者護(hù)理1.體位：一般取中凹臥位（頭胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），以增加回心血量。2.吸氧：維持有效氧供。3.快速補(bǔ)液：遵醫(yī)囑迅速建立兩條以上靜脈通路，根據(jù)休克類(lèi)型和病情快速補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓等，評(píng)估補(bǔ)液效果。4.血管活性藥物使用：如需要，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，注意藥物濃度、滴速，防止外滲。5.保暖：適當(dāng)保暖，但避免過(guò)熱。6.病因處理配合：如創(chuàng)傷性休克配合止血、包扎、固定；感染性休克配合抗感染治療等。7.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚溫度色澤、尿量、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，警惕多器官功能障礙綜合征發(fā)生。第四章急診基礎(chǔ)護(hù)理操作4.1靜脈通路建立與維護(hù)1.選擇：根據(jù)患者病情、治療需要及血管條件選擇合適的靜脈（如前臂、手背、肘前等），危重癥患者首選大靜脈（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈或前臂大靜脈）。2.消毒：嚴(yán)格無(wú)菌操作，皮膚消毒范圍直徑≥8厘米，待干后穿刺。3.固定：妥善固定，防止脫出、滲血、滲液。4.維護(hù)：定期沖管、封管，觀察有無(wú)紅腫、疼痛、外滲等靜脈炎或藥物外滲表現(xiàn)，及時(shí)處理。5.記錄：記錄穿刺部位、時(shí)間、所用導(dǎo)管類(lèi)型、型號(hào)及穿刺者。4.2吸氧療法1.評(píng)估：根據(jù)患者病情、血氧飽和度等選擇合適的吸氧方式（鼻導(dǎo)管、面罩、文丘里面罩等）。2.調(diào)節(jié)：準(zhǔn)確調(diào)節(jié)氧流量或氧濃度，記錄吸氧開(kāi)始時(shí)間及流量。3.觀察：觀察吸氧效果，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，有無(wú)氧中毒或二氧化碳潴留跡象。4.濕化：使用濕化瓶，防止呼吸道干燥。5.安全：注意用氧安全，防火、防油、防震、防熱。4.3導(dǎo)尿術(shù)1.評(píng)估：評(píng)估患者排尿情況、膀胱充盈度、有無(wú)尿道損傷等禁忌癥。2.準(zhǔn)備：嚴(yán)格無(wú)菌操作，準(zhǔn)備無(wú)菌導(dǎo)尿包、消毒液、手套等。3.操作：女性患者消毒尿道外口及周?chē)つw，男性患者消毒尿道口、龜頭及冠狀溝。插入導(dǎo)尿管見(jiàn)尿后再插入1-2厘米，固定尿管，連接尿袋。4.觀察：觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，記錄尿量。妥善固定尿管及尿袋，保持引流通暢，防止逆行感染。4.4吸痰術(shù)1.評(píng)估：評(píng)估患者痰液性質(zhì)、量、氣道通暢情況、血氧飽和度。2.準(zhǔn)備：選擇合適型號(hào)的吸痰管（成人、兒童、嬰兒），調(diào)節(jié)負(fù)壓（成人40-53.3kPa，兒童<40kPa，嬰兒<26.7kPa）。3.操作：嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套。吸痰前給予高濃度吸氧1-2分鐘。輕柔插入吸痰管至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉吸引，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，避免反復(fù)刺激。4.觀察：吸痰過(guò)程中及吸痰后觀察患者生命體征、血氧飽和度、痰液顏色性質(zhì)量，有無(wú)氣道黏膜損傷。4.5外傷初步處理1.止血：根據(jù)出血性質(zhì)和部位，采用壓迫止血、加壓包扎止血、止血帶止血等方法。使用止血帶時(shí)，記錄上止血帶時(shí)間，注明部位，每30-60分鐘松解一次（如無(wú)禁忌）。2.包扎：使用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，妥善包扎，固定敷料。3.固定：對(duì)懷疑骨折的肢體進(jìn)行臨時(shí)固定，固定范圍應(yīng)包括骨折部位上下關(guān)節(jié)，避免加重?fù)p傷。4.搬運(yùn)：根據(jù)傷情選擇合適的搬運(yùn)方法，脊柱損傷患者需注意保持脊柱軸線穩(wěn)定，避免二次損傷。第五章急診用藥安全5.1給藥原則嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”（操作前、操作中、操作后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法），確保給藥準(zhǔn)確無(wú)誤。5.2藥物過(guò)敏史詢(xún)問(wèn)與皮試1.給藥前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，特別是青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、磺胺類(lèi)等易致敏藥物。2.需做皮試的藥物，嚴(yán)格按照規(guī)定濃度配制皮試液，規(guī)范操作，準(zhǔn)確判斷結(jié)果，并記錄。皮試陽(yáng)性者，禁用該藥物，并在病歷及床頭卡醒目注明。5.3給藥途徑與方法根據(jù)藥物性質(zhì)和醫(yī)囑選擇合適的給藥途徑（口服、皮下、肌肉、靜脈等），掌握正確的給藥方法和技巧。靜脈給藥時(shí)注意藥物配伍禁忌、輸注速度，觀察有無(wú)不良反應(yīng)。5.4藥物不良反應(yīng)觀察與處理用藥過(guò)程中及用藥后，密切觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢、呼吸困難、惡心嘔吐、頭暈、心慌等不良反應(yīng)。一旦發(fā)生，立即停藥，報(bào)告醫(yī)師，配合處理，并做好記錄。5.5急救藥品管理急救藥品定點(diǎn)放置，定人保管，定期檢查，確保藥品齊全、在有效期內(nèi)、標(biāo)簽清晰、性能完好。熟悉各類(lèi)急救藥品的藥理作用、劑量、用法及不良反應(yīng)。第六章急診感染控制6.1手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者血液體液后、接觸患者周?chē)h(huán)境后，均需按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。6.2個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）使用根據(jù)操作可能接觸到的風(fēng)險(xiǎn)（血液、體液、分泌物、排泄物等），正確佩戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣/防護(hù)服等。6.3醫(yī)療廢物處理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》分類(lèi)處理醫(yī)療廢物，生活垃圾、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物等分別放入相應(yīng)顏色和標(biāo)識(shí)的容器內(nèi)，由專(zhuān)人回收處理。6.4環(huán)境清潔與消毒保持急診區(qū)域環(huán)境清潔，物體表面（如床單元、床頭柜、診療器械表面）每日清潔消毒，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。地面采用濕式清掃，拖把分區(qū)使用，定期消毒。6.5標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，在診療護(hù)理全過(guò)程中采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。第七章急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)7.1書(shū)寫(xiě)原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。7.2主要文書(shū)種類(lèi)1.體溫單：準(zhǔn)確記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡時(shí)間，以及體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、出入量等。2.醫(yī)囑執(zhí)行單：準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。3.護(hù)理記錄單：記錄患者病情變化、護(hù)理措施、用藥情況、治療效果、患者主訴及醫(yī)師指示執(zhí)行情況等。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)、用藥、生命體征變化等，時(shí)間精確到分鐘。4.危重癥護(hù)理記錄單：對(duì)危重癥患者進(jìn)行特護(hù)記錄，內(nèi)容包括每小時(shí)或更頻繁的生命體征監(jiān)測(cè)、出入量、用藥、病情變化、護(hù)理措施等。7.3注意事項(xiàng)字跡清晰，無(wú)涂改，如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊不清或主觀臆斷的描述。第八章突發(fā)事件應(yīng)急處置8.1應(yīng)急預(yù)案熟悉護(hù)理人員應(yīng)熟悉本院各類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（如群體性創(chuàng)傷、突發(fā)傳染病疫情、火災(zāi)、停電等），明確自身職責(zé)。8.2應(yīng)急響應(yīng)接到應(yīng)急指令后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速到達(dá)指定崗位，服從統(tǒng)一指揮和調(diào)配，積極參與應(yīng)急處置。8.3患者疏散與安置在突發(fā)事件（如火災(zāi)、地震）發(fā)生時(shí)，優(yōu)先保障患者安全，按照預(yù)定路線有序疏散患者，對(duì)危重患者采取必要的防護(hù)措施后再轉(zhuǎn)移。8.4信息報(bào)告及時(shí)向