慢性病管理服務(wù)落實(shí)方案一、方案概述

慢性病管理服務(wù)旨在通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的干預(yù)措施，提升患者自我管理能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量。本方案結(jié)合國內(nèi)外先進(jìn)實(shí)踐，制定具體落實(shí)措施，確保服務(wù)可及性、有效性和可持續(xù)性。

二、服務(wù)對象與目標(biāo)

（一）服務(wù)對象

1.確診慢性病患者，如高血壓、糖尿病、肥胖癥等。

2.有慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，如高血脂、肥胖等。

3.需要長期健康監(jiān)測的亞健康人群。

（二）服務(wù)目標(biāo)

1.降低慢性病并發(fā)癥發(fā)生率≥20%。

2.提高患者依從性≥80%。

3.建立完善的全周期健康管理檔案。

三、具體實(shí)施步驟

（一）前期準(zhǔn)備

1.資源整合：組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師等。

2.信息系統(tǒng)搭建：開發(fā)或引入電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與動態(tài)跟蹤。

3.服務(wù)站點(diǎn)布局：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、健康驛站等，設(shè)立固定服務(wù)點(diǎn)。

（二）服務(wù)流程設(shè)計(jì)

1.篩查與分診（StepbyStep）：

(1)采集基礎(chǔ)信息（年齡、病史、生活習(xí)慣等）。

(2)實(shí)施健康評估（血壓、血糖、體重等指標(biāo)檢測）。

(3)劃分風(fēng)險(xiǎn)等級（低、中、高危分類管理）。

2.個(gè)性化干預(yù)：

(1)制定健康計(jì)劃：包括飲食調(diào)整（如每日碳水?dāng)z入≤50g）、運(yùn)動方案（每周中等強(qiáng)度運(yùn)動≥150分鐘）。

(2)定期隨訪：高?；颊呙吭?次，中低?；颊呙考径?次。

(3)教育培訓(xùn)：開展健康講座、一對一咨詢等，內(nèi)容涵蓋藥物使用規(guī)范、并發(fā)癥預(yù)防等。

3.效果評估：

(1)每次隨訪記錄指標(biāo)變化（如空腹血糖下降≥1mmol/L）。

(2)每6個(gè)月進(jìn)行綜合評價(jià)，調(diào)整干預(yù)方案。

（三）保障措施

1.人員培訓(xùn)：每年組織至少2次專業(yè)技能培訓(xùn)，確保團(tuán)隊(duì)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2.合作機(jī)制：與醫(yī)院、疾控中心建立聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診與數(shù)據(jù)互通。

3.激勵機(jī)制：對依從性高的患者給予積分獎勵（如積分可兌換健康體檢或運(yùn)動器材）。

四、預(yù)期成效與改進(jìn)

（一）預(yù)期成效

1.患者自我管理能力顯著提升（如藥物規(guī)范使用率提高≥90%）。

2.醫(yī)療資源利用效率優(yōu)化（如急診就診次數(shù)減少30%）。

（二）持續(xù)改進(jìn)

1.每年收集服務(wù)反饋（通過問卷或座談會），優(yōu)化流程。

2.引入智能化工具（如智能手環(huán)監(jiān)測數(shù)據(jù)自動上傳），提升服務(wù)便捷性。

三、具體實(shí)施步驟

（一）前期準(zhǔn)備

1.資源整合：組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師等。

(1)團(tuán)隊(duì)組建：明確各崗位職責(zé)，醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷與用藥指導(dǎo)，護(hù)士負(fù)責(zé)日常監(jiān)測與健康教育，營養(yǎng)師制定個(gè)體化飲食方案，康復(fù)師設(shè)計(jì)運(yùn)動計(jì)劃。

(2)技能培訓(xùn)：確保團(tuán)隊(duì)成員掌握慢性病管理核心技能，如血糖/血壓監(jiān)測技術(shù)、營養(yǎng)評估方法、運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)評估等，定期組織復(fù)訓(xùn)更新知識。

(3)協(xié)作機(jī)制：建立內(nèi)部溝通平臺（如定期例會），確保信息及時(shí)傳遞，如醫(yī)生調(diào)整用藥需同步告知護(hù)士和營養(yǎng)師。

2.信息系統(tǒng)搭建：開發(fā)或引入電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與動態(tài)跟蹤。

(1)功能需求：系統(tǒng)需包含患者基本信息、病史、體檢數(shù)據(jù)、用藥記錄、隨訪計(jì)劃、評估結(jié)果等模塊。

(2)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)錄入格式（如血壓單位統(tǒng)一為mmHg），確保數(shù)據(jù)可比性。

(3)安全防護(hù)：建立數(shù)據(jù)訪問權(quán)限管理，保護(hù)患者隱私，符合信息安全規(guī)范。

3.服務(wù)站點(diǎn)布局：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、健康驛站等，設(shè)立固定服務(wù)點(diǎn)。

(1)選址原則：優(yōu)先選擇服務(wù)人口密集、交通便利的區(qū)域。

(2)硬件配置：配備必要的檢查設(shè)備（如電子血壓計(jì)、血糖儀、體重秤）和功能區(qū)域（如咨詢室、監(jiān)測室）。

(3)環(huán)境營造：營造溫馨、專業(yè)的氛圍，張貼健康宣傳海報(bào)，提供飲水、輪椅等便利設(shè)施。

（二）服務(wù)流程設(shè)計(jì)

1.篩查與分診（StepbyStep）：

(1)信息采集：使用標(biāo)準(zhǔn)化問卷，記錄患者年齡、性別、職業(yè)、既往病史、家族史、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、運(yùn)動頻率、飲食結(jié)構(gòu)）、當(dāng)前用藥情況等。確保信息準(zhǔn)確、完整。

(2)健康評估：開展基礎(chǔ)體格檢查（身高、體重、腰圍、血壓、心率）和實(shí)驗(yàn)室檢測（血糖、血脂、腎功能等），根據(jù)評估結(jié)果初步判斷風(fēng)險(xiǎn)等級。

(3)風(fēng)險(xiǎn)分層：依據(jù)評估結(jié)果，參照公認(rèn)的慢性病風(fēng)險(xiǎn)評分模型（如Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分簡化版），將患者劃分為低、中、高三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級，不同等級對應(yīng)不同的干預(yù)強(qiáng)度和隨訪頻率。例如：

高危：糖尿病合并并發(fā)癥、極高危血脂、有心血管疾病史等。

中危：糖尿病無并發(fā)癥、中度血脂異常、多種風(fēng)險(xiǎn)因素并存等。

低危：單一風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)水平較低者。

2.個(gè)性化干預(yù)：

(1)制定健康計(jì)劃：

飲食調(diào)整：由營養(yǎng)師根據(jù)患者病情、生活習(xí)慣和體重目標(biāo)，制定詳細(xì)食譜。例如，糖尿病患者的碳水化合物分配建議（如主食占50-60%，優(yōu)先選擇全谷物）、脂肪攝入限制（每日<25g飽和脂肪）、推薦食物（如綠葉蔬菜、粗糧、深海魚）和禁止/限制食物（如高糖飲料、油炸食品）。提供可視化工具（如食物交換份法）。

運(yùn)動方案：由康復(fù)師結(jié)合患者體能和合并癥情況設(shè)計(jì)。例如，高血壓患者推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快走、游泳），每周3-5次，每次30分鐘；肥胖癥患者可增加抗阻訓(xùn)練，每周2次。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動前評估（排除禁忌癥）和循序漸進(jìn)原則。

用藥指導(dǎo)：醫(yī)生明確藥物作用、用法用量、副作用觀察及注意事項(xiàng)。例如，降壓藥需告知按時(shí)服藥、監(jiān)測晨峰血壓、避免突然停藥等。使用藥盒等工具輔助患者管理。

(2)定期隨訪：

隨訪方式：結(jié)合門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視（針對行動不便者）、APP遠(yuǎn)程監(jiān)測等多種形式。

頻率設(shè)定：高危患者建議每月至少1次面對面隨訪，中低危患者每季度1-2次。隨訪前提醒患者準(zhǔn)備相關(guān)數(shù)據(jù)（如自測血糖記錄）。

內(nèi)容重點(diǎn)：評估計(jì)劃依從性、監(jiān)測指標(biāo)變化、不良反應(yīng)、生活事件影響，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。

(3)教育培訓(xùn)：

內(nèi)容設(shè)計(jì)：涵蓋疾病知識（如高血壓的危害、糖尿病的代謝機(jī)制）、自我管理技能（如血糖/血壓自我監(jiān)測方法、低血糖應(yīng)急處理）、生活方式改變（如壓力管理、睡眠改善）等。

形式多樣：舉辦專題講座、小組討論、入戶指導(dǎo)、發(fā)放科普手冊、制作短視頻等。鼓勵家屬參與學(xué)習(xí)。

效果考核：通過提問、技能演示等方式檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果，對掌握不佳者提供強(qiáng)化輔導(dǎo)。

3.效果評估：

(1)指標(biāo)監(jiān)測：每次隨訪必須記錄關(guān)鍵指標(biāo)，包括但不限于：血壓（收縮壓、舒張壓）、血糖（空腹、餐后2小時(shí)）、血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、體重指數(shù)（BMI）、腰圍、吸煙/飲酒情況、運(yùn)動量、用藥依從性（如通過藥物殘留計(jì)數(shù)）。

(2)變化分析：與基線數(shù)據(jù)對比，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)改善幅度。例如，設(shè)定目標(biāo)：6個(gè)月內(nèi)收縮壓下降≥10mmHg，空腹血糖下降≤1.0mmol/L。

(3)綜合評價(jià)：每半年進(jìn)行一次全面評估，總結(jié)患者進(jìn)展、服務(wù)效果及存在問題。使用評估量表（如自我管理效能量表）量化患者能力提升。根據(jù)評估結(jié)果，修訂健康計(jì)劃或調(diào)整管理等級。

（三）保障措施

1.人員培訓(xùn)：每年組織至少2次專業(yè)技能培訓(xùn)，確保團(tuán)隊(duì)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

(1)培訓(xùn)內(nèi)容：更新慢性病管理最新指南、溝通技巧、信息技術(shù)應(yīng)用、質(zhì)量改進(jìn)方法等。

(2)培訓(xùn)形式：邀請專家授課、案例分析、角色扮演、實(shí)操演練相結(jié)合。

(3)考核認(rèn)證：對核心崗位人員（如健康教育師、慢病管理師）可考慮建立內(nèi)部認(rèn)證體系，激勵學(xué)習(xí)。

2.合作機(jī)制：與醫(yī)院、疾控中心建立聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診與數(shù)據(jù)互通。

(1)轉(zhuǎn)診協(xié)議：與綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等部門簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，特別是急性并發(fā)癥（如心梗、腦卒中、嚴(yán)重高血糖）的緊急轉(zhuǎn)診路徑。

(2)數(shù)據(jù)共享：在遵守隱私保護(hù)前提下，通過安全通道共享患者關(guān)鍵健康信息，避免重復(fù)檢查，提升診療連續(xù)性。例如，患者從醫(yī)院出院后，相關(guān)診療信息可自動傳入社區(qū)檔案。

(3)聯(lián)合活動：定期與疾控中心合作開展健康篩查、流行病學(xué)調(diào)查、社區(qū)健康宣傳等活動。

3.激勵機(jī)制：對依從性高的患者給予積分獎勵（如積分可兌換健康體檢或運(yùn)動器材）。

(1)積分規(guī)則：設(shè)定明確的積分獲取方式，如按時(shí)隨訪+5分、完成運(yùn)動計(jì)劃+10分、自測數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確+3分等。

(2)積分應(yīng)用：積分可兌換健康小禮品（如限量的血壓計(jì)、血糖試紙）、優(yōu)先預(yù)約體檢、參與健康講座抽獎等。

(3)正向反饋：對表現(xiàn)突出的患者進(jìn)行公開表彰（如“優(yōu)秀健康管理參與者”稱號），營造積極氛圍。

補(bǔ)充說明：在實(shí)際執(zhí)行中，應(yīng)持續(xù)收集服務(wù)對象和團(tuán)隊(duì)的反饋，通過PDCA（Plan-Do-Check-Act）循環(huán)不斷優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)容，確保方案的長期有效性和適應(yīng)性。

一、方案概述

慢性病管理服務(wù)旨在通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的干預(yù)措施，提升患者自我管理能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量。本方案結(jié)合國內(nèi)外先進(jìn)實(shí)踐，制定具體落實(shí)措施，確保服務(wù)可及性、有效性和可持續(xù)性。

二、服務(wù)對象與目標(biāo)

（一）服務(wù)對象

1.確診慢性病患者，如高血壓、糖尿病、肥胖癥等。

2.有慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，如高血脂、肥胖等。

3.需要長期健康監(jiān)測的亞健康人群。

（二）服務(wù)目標(biāo)

1.降低慢性病并發(fā)癥發(fā)生率≥20%。

2.提高患者依從性≥80%。

3.建立完善的全周期健康管理檔案。

三、具體實(shí)施步驟

（一）前期準(zhǔn)備

1.資源整合：組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師等。

2.信息系統(tǒng)搭建：開發(fā)或引入電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與動態(tài)跟蹤。

3.服務(wù)站點(diǎn)布局：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、健康驛站等，設(shè)立固定服務(wù)點(diǎn)。

（二）服務(wù)流程設(shè)計(jì)

1.篩查與分診（StepbyStep）：

(1)采集基礎(chǔ)信息（年齡、病史、生活習(xí)慣等）。

(2)實(shí)施健康評估（血壓、血糖、體重等指標(biāo)檢測）。

(3)劃分風(fēng)險(xiǎn)等級（低、中、高危分類管理）。

2.個(gè)性化干預(yù)：

(1)制定健康計(jì)劃：包括飲食調(diào)整（如每日碳水?dāng)z入≤50g）、運(yùn)動方案（每周中等強(qiáng)度運(yùn)動≥150分鐘）。

(2)定期隨訪：高危患者每月1次，中低?；颊呙考径?次。

(3)教育培訓(xùn)：開展健康講座、一對一咨詢等，內(nèi)容涵蓋藥物使用規(guī)范、并發(fā)癥預(yù)防等。

3.效果評估：

(1)每次隨訪記錄指標(biāo)變化（如空腹血糖下降≥1mmol/L）。

(2)每6個(gè)月進(jìn)行綜合評價(jià)，調(diào)整干預(yù)方案。

（三）保障措施

1.人員培訓(xùn)：每年組織至少2次專業(yè)技能培訓(xùn)，確保團(tuán)隊(duì)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2.合作機(jī)制：與醫(yī)院、疾控中心建立聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診與數(shù)據(jù)互通。

3.激勵機(jī)制：對依從性高的患者給予積分獎勵（如積分可兌換健康體檢或運(yùn)動器材）。

四、預(yù)期成效與改進(jìn)

（一）預(yù)期成效

1.患者自我管理能力顯著提升（如藥物規(guī)范使用率提高≥90%）。

2.醫(yī)療資源利用效率優(yōu)化（如急診就診次數(shù)減少30%）。

（二）持續(xù)改進(jìn)

1.每年收集服務(wù)反饋（通過問卷或座談會），優(yōu)化流程。

2.引入智能化工具（如智能手環(huán)監(jiān)測數(shù)據(jù)自動上傳），提升服務(wù)便捷性。

三、具體實(shí)施步驟

（一）前期準(zhǔn)備

1.資源整合：組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師等。

(1)團(tuán)隊(duì)組建：明確各崗位職責(zé)，醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷與用藥指導(dǎo)，護(hù)士負(fù)責(zé)日常監(jiān)測與健康教育，營養(yǎng)師制定個(gè)體化飲食方案，康復(fù)師設(shè)計(jì)運(yùn)動計(jì)劃。

(2)技能培訓(xùn)：確保團(tuán)隊(duì)成員掌握慢性病管理核心技能，如血糖/血壓監(jiān)測技術(shù)、營養(yǎng)評估方法、運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)評估等，定期組織復(fù)訓(xùn)更新知識。

(3)協(xié)作機(jī)制：建立內(nèi)部溝通平臺（如定期例會），確保信息及時(shí)傳遞，如醫(yī)生調(diào)整用藥需同步告知護(hù)士和營養(yǎng)師。

2.信息系統(tǒng)搭建：開發(fā)或引入電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與動態(tài)跟蹤。

(1)功能需求：系統(tǒng)需包含患者基本信息、病史、體檢數(shù)據(jù)、用藥記錄、隨訪計(jì)劃、評估結(jié)果等模塊。

(2)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)錄入格式（如血壓單位統(tǒng)一為mmHg），確保數(shù)據(jù)可比性。

(3)安全防護(hù)：建立數(shù)據(jù)訪問權(quán)限管理，保護(hù)患者隱私，符合信息安全規(guī)范。

3.服務(wù)站點(diǎn)布局：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、健康驛站等，設(shè)立固定服務(wù)點(diǎn)。

(1)選址原則：優(yōu)先選擇服務(wù)人口密集、交通便利的區(qū)域。

(2)硬件配置：配備必要的檢查設(shè)備（如電子血壓計(jì)、血糖儀、體重秤）和功能區(qū)域（如咨詢室、監(jiān)測室）。

(3)環(huán)境營造：營造溫馨、專業(yè)的氛圍，張貼健康宣傳海報(bào)，提供飲水、輪椅等便利設(shè)施。

（二）服務(wù)流程設(shè)計(jì)

1.篩查與分診（StepbyStep）：

(1)信息采集：使用標(biāo)準(zhǔn)化問卷，記錄患者年齡、性別、職業(yè)、既往病史、家族史、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、運(yùn)動頻率、飲食結(jié)構(gòu)）、當(dāng)前用藥情況等。確保信息準(zhǔn)確、完整。

(2)健康評估：開展基礎(chǔ)體格檢查（身高、體重、腰圍、血壓、心率）和實(shí)驗(yàn)室檢測（血糖、血脂、腎功能等），根據(jù)評估結(jié)果初步判斷風(fēng)險(xiǎn)等級。

(3)風(fēng)險(xiǎn)分層：依據(jù)評估結(jié)果，參照公認(rèn)的慢性病風(fēng)險(xiǎn)評分模型（如Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分簡化版），將患者劃分為低、中、高三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級，不同等級對應(yīng)不同的干預(yù)強(qiáng)度和隨訪頻率。例如：

高危：糖尿病合并并發(fā)癥、極高危血脂、有心血管疾病史等。

中危：糖尿病無并發(fā)癥、中度血脂異常、多種風(fēng)險(xiǎn)因素并存等。

低危：單一風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)水平較低者。

2.個(gè)性化干預(yù)：

(1)制定健康計(jì)劃：

飲食調(diào)整：由營養(yǎng)師根據(jù)患者病情、生活習(xí)慣和體重目標(biāo)，制定詳細(xì)食譜。例如，糖尿病患者的碳水化合物分配建議（如主食占50-60%，優(yōu)先選擇全谷物）、脂肪攝入限制（每日<25g飽和脂肪）、推薦食物（如綠葉蔬菜、粗糧、深海魚）和禁止/限制食物（如高糖飲料、油炸食品）。提供可視化工具（如食物交換份法）。

運(yùn)動方案：由康復(fù)師結(jié)合患者體能和合并癥情況設(shè)計(jì)。例如，高血壓患者推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快走、游泳），每周3-5次，每次30分鐘；肥胖癥患者可增加抗阻訓(xùn)練，每周2次。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動前評估（排除禁忌癥）和循序漸進(jìn)原則。

用藥指導(dǎo)：醫(yī)生明確藥物作用、用法用量、副作用觀察及注意事項(xiàng)。例如，降壓藥需告知按時(shí)服藥、監(jiān)測晨峰血壓、避免突然停藥等。使用藥盒等工具輔助患者管理。

(2)定期隨訪：

隨訪方式：結(jié)合門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視（針對行動不便者）、APP遠(yuǎn)程監(jiān)測等多種形式。

頻率設(shè)定：高?；颊呓ㄗh每月至少1次面對面隨訪，中低?；颊呙考径?-2次。隨訪前提醒患者準(zhǔn)備相關(guān)數(shù)據(jù)（如自測血糖記錄）。

內(nèi)容重點(diǎn)：評估計(jì)劃依從性、監(jiān)測指標(biāo)變化、不良反應(yīng)、生活事件影響，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。

(3)教育培訓(xùn)：

內(nèi)容設(shè)計(jì)：涵蓋疾病知識（如高血壓的危害、糖尿病的代謝機(jī)制）、自我管理技能（如血糖/血壓自我監(jiān)測方法、低血糖應(yīng)急處理）、生活方式改變（如壓力管理、睡眠改善）等。

形式多樣：舉辦專題講座、小組討論、入戶指導(dǎo)、發(fā)放科普手冊、制作短視頻等。鼓勵家屬參與學(xué)習(xí)。

效果考核：通過提問、技能演示等方式檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果，對掌握不佳者提供強(qiáng)化輔導(dǎo)。

3.效果評估：

(1)指標(biāo)監(jiān)測：每次隨訪必須記錄關(guān)鍵指標(biāo)，包括但不限于：血壓（收縮壓、舒張壓）、血糖（空腹、餐后2小時(shí)）、血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、體重指數(shù)（BMI）、腰圍、吸煙/飲酒情況、運(yùn)動量、用藥依從性（如通過藥物殘留計(jì)數(shù)）。

(2)變化分析：與基線數(shù)據(jù)對比，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)改善幅度。例如，設(shè)定目標(biāo)：6個(gè)月內(nèi)收縮壓下降≥10mmHg，空腹血糖下降≤1.0mmol/L。

(3)綜合評價(jià)：每半年進(jìn)行一次全面評估，總結(jié)患者進(jìn)展、服務(wù)效果及存在問題。使用評估量表（如自我管理效能量表）量化患