2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案——醫(yī)保信息化平臺(tái)操作技能試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，下列哪項(xiàng)通常不屬于醫(yī)保基金支付范圍？A.符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用B.患者因公出國期間發(fā)生的住院費(fèi)用C.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用D.符合規(guī)定的門診慢性病、特殊病醫(yī)療費(fèi)用2.醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)，需要先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的是：A.跨省住院就醫(yī)B.同市不同區(qū)住院就醫(yī)C.跨省門診就醫(yī)購藥D.同市門診就醫(yī)3.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“藥品目錄”通常分為哪幾部分？A.甲類、乙類、丙類B.國家目錄、地方目錄、醫(yī)院目錄C.西藥、中成藥、中藥飲片D.醫(yī)保目錄、自費(fèi)目錄、非醫(yī)保目錄4.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門診費(fèi)用報(bào)銷登記時(shí)，系統(tǒng)通常要求核對(duì)的主要信息不包括：A.參保人員身份信息B.就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱C.費(fèi)用發(fā)生的具體時(shí)間D.醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人業(yè)績(jī)積分5.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“診療項(xiàng)目目錄”主要用于：A.規(guī)定藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)B.規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目C.管理參保人員的就醫(yī)行為D.計(jì)算參保人員的起付線6.參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，首先需要達(dá)到哪個(gè)門檻才能按比例報(bào)銷？A.起付線B.封頂線C.報(bào)銷比例D.個(gè)人賬戶劃撥額度7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中進(jìn)行異地就醫(yī)備案操作時(shí)，通常需要上傳的關(guān)鍵材料不包括：A.就醫(yī)證明B.出院小結(jié)C.參保人員身份證復(fù)印件D.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票8.醫(yī)保系統(tǒng)管理員在維護(hù)參保人員信息時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保狀態(tài)錯(cuò)誤，應(yīng)優(yōu)先采取的操作是：A.直接在系統(tǒng)中修改B.聯(lián)系參保人員本人確認(rèn)C.錄入更正申請(qǐng)，等待審批D.刪除原記錄，重新錄入9.醫(yī)保結(jié)算流程中，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)數(shù)據(jù)的主要依據(jù)不包括：A.參保人員資格B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼C.費(fèi)用金額大小D.醫(yī)院等級(jí)系數(shù)10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，若系統(tǒng)提示“藥品超付”錯(cuò)誤，通常意味著：A.該藥品費(fèi)用超過了個(gè)人賬戶余額B.該藥品費(fèi)用超過了醫(yī)保目錄支付限額C.該藥品費(fèi)用計(jì)算公式出錯(cuò)D.該藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)11.對(duì)于需要使用醫(yī)保基金支付的特殊檢查項(xiàng)目，操作人員在錄入系統(tǒng)前通常需要：A.查詢?cè)擁?xiàng)目的目錄歸屬B.核對(duì)患者的門診病歷C.確認(rèn)該患者屬于門診統(tǒng)籌D.征得患者同意12.醫(yī)保系統(tǒng)生成結(jié)算清單后，以下哪個(gè)操作是不合規(guī)的？A.根據(jù)患者要求打印紙質(zhì)清單B.將電子清單上傳至患者個(gè)人賬戶C.依據(jù)清單核對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際費(fèi)用D.在清單上隨意修改費(fèi)用明細(xì)13.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理稽核疑點(diǎn)時(shí)，正確的做法是：A.忽略系統(tǒng)提示，繼續(xù)進(jìn)行下一步操作B.立即停止操作，聯(lián)系上級(jí)管理員C.根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，直接修改相關(guān)數(shù)據(jù)D.錄入稽核備注，按規(guī)定流程處理14.某參保人員在定點(diǎn)藥店使用醫(yī)?？ㄙ徦?，系統(tǒng)提示“個(gè)人賬戶余額不足”，最可能的原因是：A.該藥店未正確配置醫(yī)保接口B.該參保人員當(dāng)月未繳費(fèi)C.該購藥行為不屬于醫(yī)保范圍D.該參保人員醫(yī)保卡個(gè)人賬戶被凍結(jié)15.醫(yī)保信息化平臺(tái)升級(jí)后，操作人員需要進(jìn)行的適應(yīng)性培訓(xùn)內(nèi)容通常包括：A.新增功能模塊的操作方法B.舊版系統(tǒng)的歷史數(shù)據(jù)遷移C.參保人員的身份信息變更D.醫(yī)保政策的最新調(diào)整二、判斷題（每題1分，共10分）1.所有類型的醫(yī)保參保人員都能享受異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付近親屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。（）3.就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，是參保人員能否獲得醫(yī)保報(bào)銷的前提條件。（）4.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的藥品編碼和診療項(xiàng)目編碼具有唯一性。（）5.參保人員因意外傷害住院，其醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)保基金按比例支付。（）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作時(shí)，為提高效率，可以不仔細(xì)核對(duì)患者信息。（）7.醫(yī)保結(jié)算單生成后，操作人員可以隨意修改其中的費(fèi)用項(xiàng)目。（）8.醫(yī)保系統(tǒng)管理員有權(quán)限為特定人員辦理臨時(shí)性參保手續(xù)。（）9.對(duì)于系統(tǒng)無法自動(dòng)校驗(yàn)的費(fèi)用，操作人員可以直接錄入，無需人工審核。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的安全性與操作人員的密碼管理習(xí)慣密切相關(guān)。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行住院登記操作的主要步驟。2.解釋什么是醫(yī)保目錄的“乙類”藥品，使用時(shí)有哪些不同之處？3.當(dāng)醫(yī)保系統(tǒng)提示“數(shù)據(jù)校驗(yàn)失敗”時(shí)，操作人員應(yīng)如何排查原因？四、實(shí)操題（共45分）1.情景一：張三，身份證號(hào)為A市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工醫(yī)保二檔），其醫(yī)保卡號(hào)：1234567890123456。他因“高血壓”在A市陽光醫(yī)院（醫(yī)保定點(diǎn)等級(jí)醫(yī)院）門診就診，醫(yī)生開具了處方，包含：甲硝唑片（國藥準(zhǔn)字H10950043，乙類，規(guī)格：0.2g*20板，單盒費(fèi)用38元）x1板，復(fù)方降壓片（國藥準(zhǔn)字H37020513，甲類，規(guī)格：10片*100板，單盒費(fèi)用25元）x1板。張三當(dāng)日共支付現(xiàn)金63元。請(qǐng)模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)為張三辦理門診費(fèi)用登記，并說明甲硝唑片和復(fù)方降壓片在登記時(shí)應(yīng)如何區(qū)分處理。（25分）2.情景二：李四，身份證號(hào)為A市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工醫(yī)保一檔），其醫(yī)?？ㄌ?hào)：2345678901234567。他因“急性闌尾炎”在B市（A市跨省結(jié)算區(qū)域）協(xié)和醫(yī)院（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院）住院治療10天，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)50000元。已知A市職工醫(yī)保一檔住院起付線1000元，報(bào)銷比例為80%，最高支付限額為30萬元。請(qǐng)模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)為李四辦理住院費(fèi)用結(jié)算登記，計(jì)算系統(tǒng)應(yīng)支付給協(xié)和醫(yī)院的金額，并簡(jiǎn)述跨省結(jié)算的主要操作要點(diǎn)。（20分）試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保基金支付范圍通常限于國內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品。因公出國期間發(fā)生的費(fèi)用不屬于國內(nèi)醫(yī)保保障范圍。2.A解析：跨省住院就醫(yī)通常需要按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，而同市或同省就醫(yī)一般無需提前轉(zhuǎn)診。3.A解析：醫(yī)保藥品目錄通常根據(jù)費(fèi)用支付程度分為甲類（臨床必需、使用廣泛、價(jià)格合理）、乙類（臨床必需、使用較廣泛、價(jià)格略高）和丙類（自費(fèi)）。其他選項(xiàng)描述的不是目錄劃分方式。4.D解析：醫(yī)保平臺(tái)操作關(guān)注的是患者信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用信息及政策符合性，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人業(yè)績(jī)積分通常不屬于系統(tǒng)登記范疇。5.B解析：診療項(xiàng)目目錄是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、明確收費(fèi)項(xiàng)目的基礎(chǔ)，用于管理服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。6.A解析：起付線（門檻費(fèi)）是參保人員需要自付的費(fèi)用額度，超過起付線后的部分才能按比例報(bào)銷。7.B解析：異地就醫(yī)備案通常需要就醫(yī)證明、身份證復(fù)印件等身份和就醫(yī)意向證明，而出院小結(jié)是住院結(jié)束后生成的文件。8.C解析：修改參保人員關(guān)鍵信息（如狀態(tài)）應(yīng)遵循審批流程，通過錄入更正申請(qǐng)并等待審批，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。9.D解析：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)主要依據(jù)政策規(guī)定（如目錄、范圍、比例）、邏輯關(guān)系（如費(fèi)用構(gòu)成）和身份資格，而非人為設(shè)定的系數(shù)。10.B解析：“藥品超付”通常指實(shí)際支付金額超過了該藥品對(duì)應(yīng)的醫(yī)保目錄支付標(biāo)準(zhǔn)或限額。11.A解析：使用特殊檢查項(xiàng)目前，必須確認(rèn)該項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)以及屬于哪個(gè)類別（甲類或乙類），因?yàn)閳?bào)銷政策不同。12.D解析：醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的明細(xì)記錄，具有法律效力，隨意修改是違規(guī)行為。13.D解析：稽核疑點(diǎn)需要按規(guī)定流程處理，包括記錄、核實(shí)、反饋等，不能忽略或隨意處理。14.C解析：提示余額不足，首先應(yīng)考慮該筆消費(fèi)是否屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，若不屬于，則個(gè)人賬戶自然無法支付。15.A解析：系統(tǒng)升級(jí)后，操作人員的培訓(xùn)重點(diǎn)是新功能、新流程的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)變化。二、判斷題1.×解析：異地就醫(yī)結(jié)算有條件限制，通常需要參保地辦理備案，且不同保障類型政策不同，并非所有類型都能享受。2.×解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金通常僅限本人使用，用于支付門診、購藥等費(fèi)用，一般不能直接用于支付近親屬費(fèi)用。3.√解析：能否使用醫(yī)保，首要條件是就醫(yī)機(jī)構(gòu)必須是醫(yī)保定點(diǎn)單位，否則無法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。4.√解析：藥品編碼和診療項(xiàng)目編碼是醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化的重要體現(xiàn)，確保了數(shù)據(jù)的唯一性和準(zhǔn)確性。5.×解析：意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷也需符合醫(yī)保目錄范圍，且可能存在免賠額和報(bào)銷比例限制。6.×解析：醫(yī)保平臺(tái)操作必須嚴(yán)格遵守核對(duì)原則，仔細(xì)核對(duì)患者信息、費(fèi)用項(xiàng)目等，防止差錯(cuò)。7.×解析：醫(yī)保結(jié)算單一旦生成并提交，涉及的費(fèi)用金額和項(xiàng)目通常不允許隨意修改，需按流程處理錯(cuò)誤。8.×解析：為特定人員辦理參保手續(xù)通常有嚴(yán)格規(guī)定和權(quán)限限制，一般操作人員無此權(quán)限，需按規(guī)定流程辦理。9.×解析：系統(tǒng)校驗(yàn)失敗時(shí)，操作人員需要根據(jù)提示信息或經(jīng)驗(yàn)排查原因，確認(rèn)無誤后方可錄入，必要時(shí)需人工審核。10.√解析：操作人員的密碼設(shè)置強(qiáng)度、保管方式等直接影響醫(yī)保系統(tǒng)的安全，是重要的安全防范環(huán)節(jié)。三、簡(jiǎn)答題1.住院登記操作主要步驟：a.錄入患者基本信息：讀取或手動(dòng)輸入患者身份證號(hào)，系統(tǒng)自動(dòng)帶出姓名、性別、年齡、參保類型、參保地等基礎(chǔ)信息，核對(duì)無誤。b.選擇就診醫(yī)院及科室：確認(rèn)患者就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具體科室。c.設(shè)置入院信息：錄入入院日期、床號(hào)（若適用）、入院診斷等。d.錄入費(fèi)用信息：根據(jù)收費(fèi)票據(jù)，逐條錄入或批量導(dǎo)入產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和藥品費(fèi)用，選擇正確的收費(fèi)項(xiàng)目編碼和藥品編碼，注明收費(fèi)金額。e.復(fù)核與提交：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)錄入信息的合規(guī)性（如項(xiàng)目是否在目錄、費(fèi)用是否超標(biāo)等），確認(rèn)無誤后提交登記信息，生成住院記錄。2.醫(yī)保目錄的“乙類”藥品：a.定義：乙類藥品是指臨床治療必需、使用較廣泛、但價(jià)格相對(duì)較高的藥品，參保人員使用時(shí)需要先自付一定比例費(fèi)用（起付部分），剩余部分再按醫(yī)保比例報(bào)銷。b.不同之處：與甲類藥品相比，乙類藥品在報(bào)銷上存在“門檻”，即需要患者自付一定比例后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付；而甲類藥品是指臨床必需、價(jià)格合理、使用廣泛，參保人員只需支付個(gè)人賬戶或按規(guī)定比例自付后，剩余費(fèi)用由醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮瑘?bào)銷門檻相對(duì)較低。3.數(shù)據(jù)校驗(yàn)失敗原因排查：a.核對(duì)錄入信息：首先檢查錄入的收費(fèi)項(xiàng)目編碼、藥品編碼、規(guī)格、數(shù)量、金額等是否準(zhǔn)確無誤，是否存在錯(cuò)輸、漏輸或超范圍錄入。b.查詢政策目錄：確認(rèn)錄入的項(xiàng)目是否在當(dāng)前醫(yī)保政策有效的目錄范圍內(nèi)，注意目錄版本、限定條件（如適應(yīng)癥、劑量）等是否符合。c.檢查邏輯關(guān)系：分析費(fèi)用間是否存在邏輯錯(cuò)誤，如重復(fù)錄入、項(xiàng)目沖突（如同時(shí)錄入禁止組合的項(xiàng)目）、劑量超常等。d.驗(yàn)證患者狀態(tài)：確認(rèn)參保人員狀態(tài)是否正常、有效，是否在報(bào)銷范圍內(nèi)。e.參考系統(tǒng)提示：仔細(xì)閱讀系統(tǒng)給出的具體校驗(yàn)錯(cuò)誤提示信息，按照提示方向查找問題。f.聯(lián)系支持或上級(jí)：若自行排查無法解決，應(yīng)將問題記錄并聯(lián)系系統(tǒng)支持部門或上級(jí)管理員協(xié)助處理。四、實(shí)操題1.情景一模擬操作說明：a.進(jìn)入門診登記模塊，選擇“新增登記”。b.讀取或輸入患者身份證號(hào)：1234567890123456，系統(tǒng)自動(dòng)帶出張三信息。c.核對(duì)患者姓名、參保類型等，確認(rèn)無誤。d.選擇就診醫(yī)院：陽光醫(yī)院。e.錄入費(fèi)用明細(xì)：-費(fèi)用1：甲硝唑片，國藥準(zhǔn)字H10950043，乙類，規(guī)格0.2g*20板，費(fèi)用38元。在藥品/項(xiàng)目選擇時(shí)，找到該編碼，錄入數(shù)量1，金額38元。系統(tǒng)應(yīng)提示或默認(rèn)標(biāo)記為“乙類”，個(gè)人賬戶支付部分（若有）和統(tǒng)籌基金支付部分（若有）按規(guī)則計(jì)算。-費(fèi)用2：復(fù)方降壓片，國藥準(zhǔn)字H37020513，甲類，規(guī)格10片*100板，費(fèi)用25元。找到該編碼，錄入數(shù)量1，金額25元。系統(tǒng)應(yīng)標(biāo)記為“甲類”，按甲類政策計(jì)算支付。f.核對(duì)總費(fèi)用：系統(tǒng)顯示應(yīng)支付總額（可能包含個(gè)人賬戶扣款），與患者實(shí)際支付63元進(jìn)行比對(duì)。g.確認(rèn)結(jié)算方式：選擇現(xiàn)金支付。h.提交登記：確認(rèn)所有信息無誤后，提交門診費(fèi)用登記。系統(tǒng)生成記錄，并根據(jù)乙類、甲類政策計(jì)算個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的支付金額（若適用）。甲硝唑片處理說明：作為乙類藥品，登記時(shí)需選擇正確編碼，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)政策計(jì)算個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的支付額度，患者需自付部分從現(xiàn)金或個(gè)人賬戶支付。復(fù)方降壓片處理說明：作為甲類藥品，登記時(shí)選擇正確編碼，系統(tǒng)會(huì)按甲類政策計(jì)算報(bào)銷部分，患者需自付部分（通常較低）從現(xiàn)金或個(gè)人賬戶支付。操作人員需在登記時(shí)注意區(qū)分并按系統(tǒng)提示或規(guī)則處理。2.情景二模擬操作說明：a.進(jìn)入住院結(jié)算模塊，選擇“新增結(jié)算”或類似功能。b.讀取或輸入患者身份證號(hào)：2345678901234567，系統(tǒng)自動(dòng)帶出李四信息及異地就醫(yī)備案狀態(tài)（需已備案）。c.核對(duì)患者姓名、參保類型、備案信息等，確認(rèn)無誤。d.選擇就診醫(yī)院：協(xié)和醫(yī)院。e.錄入住院期間總費(fèi)用：50000元。f.系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)與計(jì)算：-校驗(yàn)起付線：系統(tǒng)根據(jù)李四的參保地（A市）政策和跨省結(jié)算規(guī)則，判斷起付線標(biāo)準(zhǔn)（可能是A市標(biāo)準(zhǔn)或B市標(biāo)準(zhǔn)，需明