2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）真題模擬解析題庫試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)我國醫(yī)保制度規(guī)定，參保人員就醫(yī)時，通常需要首先出示的證件是？A.社會保障卡B.身份證C.醫(yī)保電子憑證D.醫(yī)院就診卡2.普通門診發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用，報銷前通常需要由參保人員先行墊付一定比例的費用，這個比例被稱為？A.報銷限額B.共同負(fù)擔(dān)比例C.起付線D.醫(yī)保目錄內(nèi)費用3.參保人員因工作需要到外地臨時工作，需要在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)并申請醫(yī)保報銷，通常應(yīng)辦理的手續(xù)是？A.直接在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)B.回原籍就醫(yī)C.辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)D.只需提供工作證明4.以下哪種情況發(fā)生的醫(yī)療費用，通常不屬于基本醫(yī)療保險的報銷范圍？A.急性病門診就醫(yī)B.住院治療C.生育醫(yī)療費用D.未經(jīng)批準(zhǔn)的康復(fù)治療項目5.參保人員住院期間，符合醫(yī)保規(guī)定的藥品費用，如果使用的是醫(yī)保目錄外的藥品，其費用通常如何處理？A.全部按比例報銷B.按照自費處理C.由醫(yī)院承擔(dān)部分D.需額外支付差價6.醫(yī)保報銷流程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對收費項目和費用進(jìn)行核對，確保其符合醫(yī)保政策規(guī)定，這一環(huán)節(jié)通常稱為？A.醫(yī)保預(yù)審B.醫(yī)保結(jié)算C.醫(yī)療審核D.費用清算7.參保人員因特殊疾病需要在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用，在滿足一定條件后，部分情況下也可以申請醫(yī)保報銷，這通常需要？A.提前向醫(yī)保部門申請?zhí)厥鈱徟鶥.必須使用基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品C.由所在單位統(tǒng)一辦理報銷手續(xù)D.住院費用不予報銷8.對于住院報銷，醫(yī)保通常設(shè)定一個起付標(biāo)準(zhǔn)，即參保人員需要自行承擔(dān)一定數(shù)額的費用后，醫(yī)保才開始按比例報銷，這個標(biāo)準(zhǔn)通常？A.每年固定不變B.與當(dāng)?shù)厣夏甓壬鐣骄べY掛鉤C.僅適用于門診費用D.由個人選擇確定9.參保人員在定點零售藥店購買符合醫(yī)保目錄的藥品，進(jìn)行報銷結(jié)算時，與在醫(yī)院就醫(yī)相比，其報銷流程通常？A.更為復(fù)雜B.完全一致C.更為簡便D.需要額外提供住院證明10.醫(yī)保報銷中，對于一些療效確切但價格昂貴的藥品或診療項目，部分地區(qū)可能會設(shè)立“乙類目錄”，使用這些項目時？A.全部費用自理B.可以按比例報銷，但需個人先行墊付一定比例C.不予報銷D.只報銷一半費用11.參保人員辦理門診慢性病、特殊病相關(guān)費用報銷，通常需要提供的材料不包括？A.醫(yī)療費用發(fā)票B.醫(yī)院出具的診斷證明C.個人銀行卡信息D.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷復(fù)印件12.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，若收取了超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費用，參保人員可以？A.必須承擔(dān)超標(biāo)準(zhǔn)費用B.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還超標(biāo)準(zhǔn)部分C.只能報銷規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費用D.通過協(xié)商確定報銷金額13.參保人員因意外傷害就醫(yī)，申請醫(yī)保報銷時，通常需要提供的關(guān)鍵證明材料是？A.門急診病歷B.意外事故發(fā)生證明C.醫(yī)療費用清單D.參保人員身份證明14.醫(yī)保年度結(jié)束后，對于個人賬戶的余額，通常的處理方式是？A.作廢清零B.自動滾存至下一年度C.按比例返還給個人D.轉(zhuǎn)為現(xiàn)金支取15.報銷流程中，涉及異地就醫(yī)備案的參保人員，如果備案信息發(fā)生變更（如居住地改變），通常需要在多長時間內(nèi)到新參保地或備案地醫(yī)保部門辦理變更手續(xù)？A.7個工作日B.15個工作日C.30日內(nèi)D.無需辦理變更二、判斷題（每題2分，共20分）1.所有khámb?nh(門診)費用都可以納入醫(yī)保報銷范圍。()2.參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，是判斷其能否報銷的首要條件。()3.住院費用的報銷比例通常高于門診費用的報銷比例。()4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，可以為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。()5.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在非參保地就醫(yī)時，無需事先辦理任何手續(xù)即可直接享受醫(yī)保報銷。()6.醫(yī)?；鹗怯邢拗频模虼藞箐N時會對總費用設(shè)定一個上限，稱為封頂線。()7.參保人員使用醫(yī)保卡或電子憑證就醫(yī)購藥時，所有費用都會直接從個人賬戶余額中扣除。()8.對于乙類目錄的藥品或診療項目，個人無需承擔(dān)任何費用。()9.醫(yī)保報銷流程中，需要參保人員提交大量繁瑣的證明材料。()10.如果對醫(yī)保部門的報銷決定有異議，參保人員可以通過申訴或訴訟等途徑維護(hù)自身權(quán)益。()三、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受門診報銷的基本流程。2.請說明異地就醫(yī)直接結(jié)算通常需要參保人員提前辦理哪些準(zhǔn)備工作。3.解釋什么是醫(yī)保目錄內(nèi)的費用，并簡述目錄外費用的處理方式。四、案例分析題（10分）某參保人員張先生，因急性闌尾炎在本市一家定點醫(yī)院住院治療10天，產(chǎn)生住院費用總計8000元。經(jīng)醫(yī)保部門核定，符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用為6000元，其中屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的費用為5000元，目錄外費用1000元。張先生所在地上一年度職工年平均工資為60000元，當(dāng)?shù)匾?guī)定住院起付線為800元，普通住院報銷比例為80%。張先生個人賬戶當(dāng)年累計有1000元余額。請根據(jù)以上信息，計算張先生此次住院可以報銷多少錢？報銷后個人需要承擔(dān)多少費用？（提示：先計算報銷基數(shù)，再計算報銷金額，最后計算個人承擔(dān)金額，并考慮個人賬戶支付的可能性）試卷答案一、選擇題1.A2.B3.C4.D5.B6.C7.A8.B9.C10.B11.C12.B13.B14.B15.C二、判斷題1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.×8.×9.×10.√三、簡答題1.參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受門診報銷的基本流程：首先，持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證就醫(yī)；其次，醫(yī)生開具處方，藥房收費時，系統(tǒng)會自動計算個人賬戶支付和需個人自付的費用；再次，患者繳納自付部分費用；最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者開具醫(yī)療費用發(fā)票，患者可憑發(fā)票及相關(guān)材料（如慢性病病歷等）按規(guī)定時限到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定渠道申請報銷（根據(jù)當(dāng)?shù)卣呖赡軣o需報銷，費用直接結(jié)算）。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算通常需要參保人員提前辦理以下準(zhǔn)備工作：首先，判斷是否屬于需要備案的異地就醫(yī)情形（如長期異地居住、工作調(diào)動等）；其次，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、官方網(wǎng)站、服務(wù)窗口或第三方合作平臺等方式，向擬就醫(yī)地醫(yī)保部門辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；最后，在就醫(yī)前確保備案信息已生效。3.醫(yī)保目錄內(nèi)的費用是指符合國家或地方醫(yī)保部門制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。這些費用在報銷時能按照規(guī)定比例獲得醫(yī)?；鹬С帧Ｄ夸浲赓M用是指未納入醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項目或服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的費用，通常需要參保人員全額自付（部分可能按比例報銷，但需特別注明）。四、案例分析題計算步驟：1.計算報銷基數(shù)：報銷基數(shù)=符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用-住院起付線=6000元-800元=5200元。2.計算報銷金額：報銷金額=報銷基數(shù)×報銷比例=5200元×80%=4160元。3.計算個人承擔(dān)金額：個人承擔(dān)金額=(符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用-住院起付線)-報銷金額=(6000元-800元)-4160元=440元。4.考慮個人賬戶支付：個人賬戶支付1000