2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）通關(guān)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選出每題最符合題意的選項(xiàng)）1.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通常需要區(qū)分費(fèi)用是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，以下哪項(xiàng)費(fèi)用一般不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.因意外事故產(chǎn)生的急診醫(yī)療費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的符合規(guī)定的處方藥費(fèi)用C.參加商業(yè)保險(xiǎn)公司組織的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所支付的費(fèi)用D.患者因病情需要住院治療的床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)2.張某因工作需要前往外地就醫(yī)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在A市。若要享受A市同等的報(bào)銷待遇，他通常需要辦理的手續(xù)是？A.在A市任意一家醫(yī)院直接就醫(yī)B.回A市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新辦理參保登記C.向A市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案D.只需告知A市就診醫(yī)院其參保信息即可3.李女士在定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，取藥時(shí)被收取了100元費(fèi)用。根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定，該門診費(fèi)用起付線為80元，報(bào)銷比例為60%。若李女士的個(gè)人賬戶有150元，則她需要自己支付多少元？A.20元B.40元C.60元D.100元4.醫(yī)保報(bào)銷的“封頂線”指的是？A.每年醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц端凶≡嘿M(fèi)用的最高限額B.每年個(gè)人需要自付的門診醫(yī)療費(fèi)用總額C.定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)未巫≡嚎梢詧?bào)銷的最高金額D.個(gè)人賬戶每年可以提取的累計(jì)金額5.王先生患有一種需要長(zhǎng)期治療的特殊疾病，他需要辦理門診特殊病認(rèn)證才能按規(guī)定報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。以下哪項(xiàng)通常是辦理該認(rèn)證必須提供的材料？A.近期體檢報(bào)告B.醫(yī)院開具的門診病歷和診斷證明C.個(gè)人銀行卡復(fù)印件D.工作單位出具的請(qǐng)假條6.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用通常的處理方式是？A.完全不予報(bào)銷B.按規(guī)定比例報(bào)銷，但報(bào)銷比例可能低于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.需要先行墊付，待后續(xù)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷D.可以直接向統(tǒng)籌基金申請(qǐng)全額報(bào)銷7.患者張華在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院期間產(chǎn)生的符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用，首先應(yīng)從哪里支付？A.醫(yī)保統(tǒng)籌基金B(yǎng).張華個(gè)人賬戶C.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付D.張華自費(fèi)8.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來(lái)源通常包括？A.個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.統(tǒng)籌基金劃撥的部分C.地方政府補(bǔ)貼D.A和B9.對(duì)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，以下哪項(xiàng)說(shuō)法是正確的？A.所有省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能直接結(jié)算B.參保人員只需在就醫(yī)地備案，無(wú)需向參保地申請(qǐng)C.報(bào)銷比例在所有省份都完全一致D.異地就醫(yī)直接結(jié)算通常不設(shè)起付線10.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算后，個(gè)人需要報(bào)銷的部分，如果個(gè)人賬戶余額不足，通?？梢酝ㄟ^(guò)哪些方式支付？A.只能使用現(xiàn)金支付B.從個(gè)人銀行卡自動(dòng)劃扣C.使用現(xiàn)金或刷銀行卡/醫(yī)?？ㄖЦ禗.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為墊付，后續(xù)統(tǒng)一結(jié)算二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選出每題所有符合題意的選項(xiàng)）1.申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（如住院報(bào)銷），通常需要準(zhǔn)備哪些類型的材料？A.醫(yī)保電子憑證或社?？˙.出院小結(jié)或門（急）診病歷C.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票D.相關(guān)疾病的診斷證明或病種核定證明2.以下哪些醫(yī)療費(fèi)用通常屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的必要檢查費(fèi)用（如X光、CT）B.患者因病情需要住院期間的必需藥品費(fèi)用C.超過(guò)基本醫(yī)保目錄的進(jìn)口藥品或新型藥品費(fèi)用D.符合規(guī)定的門診慢性病、特殊病治療費(fèi)用3.辦理異地就醫(yī)備案，通常可以通過(guò)哪些途徑？A.撥打醫(yī)保服務(wù)熱線進(jìn)行電話備案B.通過(guò)國(guó)家或地方醫(yī)保APP、網(wǎng)站進(jìn)行線上備案C.前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫表格備案D.直接在異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案4.影響醫(yī)保報(bào)銷金額的因素通常包括？A.參保人員的身份（職工或居民）B.就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）C.醫(yī)療費(fèi)用的總金額D.該費(fèi)用是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)或乙類目錄5.以下關(guān)于門診特殊病報(bào)銷的說(shuō)法，正確的有？A.通常需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門的審核確認(rèn)B.報(bào)銷比例一般低于住院報(bào)銷C.需要按月或按次到指定醫(yī)院就診并開藥D.其費(fèi)用不設(shè)封頂線三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.參保人員只要使用了醫(yī)保卡進(jìn)行支付，所有醫(yī)療費(fèi)用都能被全額報(bào)銷。()2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無(wú)論是否使用醫(yī)保，發(fā)票都需要保留，以備后續(xù)報(bào)銷或費(fèi)用結(jié)算之用。()3.異地就醫(yī)備案通常有有效期限，例如一年，每年都需要重新辦理。()4.個(gè)人的醫(yī)保賬戶余額可以全部用于支付住院費(fèi)用。()5.醫(yī)保報(bào)銷的起付線是指每年需要自付的總費(fèi)用額度。()6.未經(jīng)備案的異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，若返回參保地申請(qǐng)報(bào)銷，統(tǒng)籌基金通常不予支付。()7.門診慢性病患者每次就診都需要重新開具特殊病證明才能報(bào)銷。()8.醫(yī)保目錄分為甲類和乙類，甲類藥品報(bào)銷比例通常高于乙類藥品。()9.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用包括起付線以下的部分、超過(guò)封頂線以上的部分以及目錄外的費(fèi)用。()10.醫(yī)保政策的執(zhí)行會(huì)因地區(qū)不同而存在差異，因此報(bào)銷流程和標(biāo)準(zhǔn)可能因地而異。()四、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述在定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)，費(fèi)用結(jié)算的基本流程。2.如果參保人員需要到外地就醫(yī)，請(qǐng)簡(jiǎn)述其通常需要履行的備案手續(xù)和重要性。五、案例分析題患者劉先生，職工醫(yī)保參保人員，因急性闌尾炎在定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院住院治療5天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)8000元。其中，起付線以上、封頂線以下、符合醫(yī)保甲類目錄的藥品費(fèi)用2500元，符合醫(yī)保乙類目錄的藥品費(fèi)用1500元，檢查費(fèi)用800元，床位費(fèi)及護(hù)理費(fèi)3000元。根據(jù)當(dāng)?shù)卣撸摷?jí)別定點(diǎn)醫(yī)院的住院起付線為1000元，職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例為80%，個(gè)人賬戶可支付門診費(fèi)用1000元。請(qǐng)計(jì)算劉先生此次住院治療，個(gè)人需要自行承擔(dān)的費(fèi)用大約是多少？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋社會(huì)共濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于商業(yè)行為，其費(fèi)用不由基本醫(yī)保支付。2.C解析思路：異地就醫(yī)備案是參保地與就醫(yī)地建立聯(lián)系，確保參保人員在異地享受與本地大致同等的醫(yī)保待遇的前提條件。3.B解析思路：首先計(jì)算醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷金額（100元*60%=60元），然后扣除個(gè)人賬戶支付部分（100元-60元=40元），個(gè)人還需支付40元。個(gè)人賬戶余額150元足夠支付。4.A解析思路：封頂線是醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)年度內(nèi)對(duì)參保人員所有住院費(fèi)用的最高支付限額，超過(guò)該限額的部分不再由統(tǒng)籌基金支付。5.B解析思路：診斷證明是確認(rèn)疾病性質(zhì)和是否屬于特殊病范疇的關(guān)鍵醫(yī)療文書，是辦理認(rèn)證的必要材料。6.B解析思路：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診費(fèi)用原則上不能直接報(bào)銷，但通常允許參保人員后續(xù)憑票據(jù)到參保地按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷，報(bào)銷比例可能低于定點(diǎn)醫(yī)院。7.B解析思路：根據(jù)規(guī)定，符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，首先從個(gè)人賬戶中支付。8.D解析思路：個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和統(tǒng)籌基金按比例劃撥的部分。9.D解析思路：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算通常設(shè)有起付線，報(bào)銷比例在不同省份和不同就醫(yī)級(jí)別可能存在差異。10.C解析思路：個(gè)人自付費(fèi)用可以通過(guò)現(xiàn)金、銀行卡或醫(yī)保卡等多種方式支付，具體取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定和患者的選擇。二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD解析思路：申請(qǐng)報(bào)銷需要提供身份證明（醫(yī)保憑證/社保卡）、治療情況證明（病歷/出院小結(jié)）、費(fèi)用憑證（發(fā)票）以及疾病相關(guān)證明（診斷證明/病種核定證明）。2.AB解析思路：基本醫(yī)保報(bào)銷范圍限于目錄內(nèi)的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。目錄外的費(fèi)用、非必要的檢查治療等通常不報(bào)銷。3.ABC解析思路：電話備案、線上備案（APP/網(wǎng)站）、線下到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案是目前常見的異地就醫(yī)備案途徑。直接在異地醫(yī)院備案通常不是標(biāo)準(zhǔn)流程。4.ABCD解析思路：報(bào)銷金額受參保類型、醫(yī)院級(jí)別、費(fèi)用總額、費(fèi)用是否在目錄內(nèi)（及目錄類別）以及起付線、封頂線等多個(gè)因素影響。5.AC解析思路：特殊病報(bào)銷需審核，報(bào)銷比例可能低于住院，且需按規(guī)定在指定醫(yī)院就診。費(fèi)用是否設(shè)封頂線因地區(qū)和病種而異，并非普遍不設(shè)。三、判斷題1.×解析思路：醫(yī)保報(bào)銷有起付線、封頂線限制，且并非所有費(fèi)用都在報(bào)銷范圍內(nèi)（目錄外費(fèi)用自付），個(gè)人賬戶支付也有額度。2.√解析思路：無(wú)論是否使用醫(yī)保支付，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票都是重要的憑證，用于報(bào)銷結(jié)算、費(fèi)用明細(xì)核對(duì)或后期處理。3.×解析思路：異地就醫(yī)備案通常有有效期限，但期滿后可續(xù)備。備案方式（如線上）可能支持自動(dòng)續(xù)約或便捷續(xù)報(bào)，但并非所有情況都需要每年完全重新辦理。4.×解析思路：個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診相關(guān)費(fèi)用，有年度支付限額。住院費(fèi)用首先由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額不足部分需自付。5.×解析思路：起付線通常指每次就診或每次住院費(fèi)用中，由個(gè)人首先自付的部分金額或比例，而非年度累計(jì)總額。6.√解析思路：未按規(guī)定備案的異地就醫(yī)費(fèi)用，返回參保地申請(qǐng)時(shí)，因未履行必要手續(xù)，統(tǒng)籌基金一般不予支付。7.×解析思路：對(duì)于已認(rèn)證的門診特殊病，通常在一定有效期內(nèi)（如一個(gè)季度或半年）再次就診，無(wú)需每次都重新開具證明，但需按規(guī)定頻次就診。8.√解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)，甲類藥品報(bào)銷比例通常高于乙類藥品，因?yàn)榧最愃幤肥桥R床必需、療效好、價(jià)格合理的藥品。9.√解析思路：醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算方式通常是：個(gè)人支付=（總費(fèi)用-起付線）*（1-報(bào)銷比例）+起付線以下費(fèi)用+目錄外費(fèi)用。封頂線以上的費(fèi)用也由個(gè)人承擔(dān)。10.√解析思路：醫(yī)保政策由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定框架，但具體實(shí)施細(xì)節(jié)（如起付線、報(bào)銷比例、目錄細(xì)節(jié)、備案要求等）由各省、市根據(jù)本地實(shí)際情況制定，存在地區(qū)差異。四、簡(jiǎn)答題1.在定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)，費(fèi)用結(jié)算流程通常如下：*患者辦理入院手續(xù)，告知醫(yī)院自己有醫(yī)保。*醫(yī)院為患者辦理醫(yī)保登記，獲取醫(yī)保結(jié)算所需信息。*治療過(guò)程中，醫(yī)生開具的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用（檢查、藥品等）會(huì)記錄在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)內(nèi)。*住院期間或出院時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保辦或結(jié)算窗口會(huì)根據(jù)系統(tǒng)記錄，計(jì)算出患者需要自付的費(fèi)用（扣除個(gè)人賬戶支付部分、計(jì)算起付線和報(bào)銷比例后的余額）。*患者通過(guò)現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？ǖ确绞街Ц秱€(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。*醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算后醫(yī)院墊付給醫(yī)保基金的部分費(fèi)用會(huì)得到返還。*患者出院。2.參保人員需要到外地就醫(yī)的，通常需要履行以下備案手續(xù)：*在計(jì)劃就醫(yī)前，通過(guò)醫(yī)保官方APP、網(wǎng)站、服務(wù)熱線或前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，向醫(yī)保部門提交異地就醫(yī)備案申請(qǐng)。*根據(jù)需要選擇備案類型（如轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案、異地居住備案、異地急診備案等）。*提交必要的材料，如轉(zhuǎn)診函（如需）、居住證明（如需）、急診證明等。*備案手續(xù)完成后，即可按規(guī)定在備案的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。*就醫(yī)時(shí)，告知醫(yī)院自己已備案，并按規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。*意義在于：完成備案后，參保人員才能在異地享受與本地同等的醫(yī)保待遇（如住院按本地規(guī)定報(bào)銷比例結(jié)算），否則大部分費(fèi)用需個(gè)人先行墊付，后續(xù)報(bào)銷可能受限或無(wú)法報(bào)銷。備案是確保醫(yī)保權(quán)益順利實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵步驟。五、案例分析題計(jì)算劉先生個(gè)人需自付費(fèi)用：1.計(jì)算醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用（不含床位護(hù)理費(fèi)）：*甲類藥品費(fèi)用：2500元*80%=2000元*乙類藥品費(fèi)用：1500元*80%=1200元*檢查費(fèi)用：800元*80%=640元*醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷總額（藥品+檢查）：2000+1200+640=3840元2.計(jì)算個(gè)人賬戶支付金額（針對(duì)符合支付范圍的費(fèi)用）：*個(gè)人賬戶支付限額：1000元*需要計(jì)算哪些費(fèi)用可用于個(gè)人賬戶支付：通常門診費(fèi)用、部分檢查費(fèi)用可劃扣。住院費(fèi)用一般不由個(gè)人賬戶支付，除非有特殊規(guī)定或用于支付目錄內(nèi)藥品外的自費(fèi)檢查。假設(shè)此處個(gè)人賬戶僅用于支付藥品費(fèi)用（更保守的估計(jì)），且優(yōu)先支付乙類藥品。乙類藥品費(fèi)用1500元，個(gè)人賬戶支付1000元。3.計(jì)算起付線及統(tǒng)籌基金支付：*住院總費(fèi)用：8000元*起付線：1000元*統(tǒng)籌基金支付范圍（扣除起付線和個(gè)人賬戶支付后）：(8000-1000-1000)元=6000元*統(tǒng)籌基金實(shí)際支付金額：6000元4.計(jì)算個(gè)人自付費(fèi)用：*個(gè)人自付=起付線+(總費(fèi)用-起付線-個(gè)人賬戶支付-統(tǒng)籌基金支付)*個(gè)人自付=1000+(8000-1000-1000-6000)元=1000元*或者：個(gè)人自付=(甲類藥品費(fèi)用-個(gè)人賬戶支付部分)+乙類藥品費(fèi)用+檢查費(fèi)用+床位費(fèi)+護(hù)理費(fèi)-統(tǒng)籌基金支付*個(gè)人自付=(2500-1000)+1500+800+3000+3000-6000元=4000元