2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作案例分析試題及答案解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______試題一某參保人員張三，身份證號因感冒發(fā)燒，于2025年4月15日前往某社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診。張三近期因工作繁忙，尚未通過“京醫(yī)通”APP完成當月就醫(yī)登記。醫(yī)生為其開具了處方，包含：布洛芬膠囊（10粒，10元/盒）×2盒，清開靈顆粒（20袋，15元/袋）×1袋。張三持有普通醫(yī)?？?。問：該社區(qū)衛(wèi)生服務中心在為張三結算時，應如何處理布洛芬膠囊和清開靈顆粒的費用？請簡述醫(yī)保支付流程及需注意的事項。試題二某二級甲等醫(yī)院醫(yī)生李四，在為參保患者王五（身份證號進行住院治療期間，發(fā)現王五因慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）需要定期血液透析治療。王五已持有腎透析特殊病種認定證明。在辦理入院登記和醫(yī)保就醫(yī)登記時，護士小王誤將王五的登記類型錄為“門診”。住院期間，醫(yī)院使用醫(yī)保系統(tǒng)生成費用清單，系統(tǒng)提示部分檢查檢驗項目與腎透析特殊病種不匹配。李四醫(yī)生需要向醫(yī)保系統(tǒng)提交腎透析特殊病種的住院申請。問：李四醫(yī)生應如何處理王五的醫(yī)保登記問題？在提交腎透析特殊病種住院申請時，通常需要哪些材料？醫(yī)院在處理此類患者的費用結算時應注意什么？試題三某定點零售藥店工作人員趙六，在2025年4月20日為參保人員劉四（身份證號購買藥品時，劉四出示了本人醫(yī)?？?。趙六發(fā)現劉四需要購買的藥品清單中包含：硝酸甘油片（10片，5元/片）×1盒，頭孢克肟膠囊（0.1g，20片，30元/盒）。劉四告知趙六，硝酸甘油是用于家中急救的。趙六在系統(tǒng)中核對時，發(fā)現頭孢克肟膠囊屬于醫(yī)保乙類藥品。問：趙六在確認劉四的醫(yī)保身份后，應如何判斷硝酸甘油片是否符合即時購藥（配藥）條件？在為劉四結算頭孢克肟膠囊時，系統(tǒng)可能會如何處理？若劉四需要再次購買硝酸甘油，應在何時辦理，并需提供何種證明？試題四某醫(yī)保經辦機構工作人員孫工，在開展醫(yī)?；鸹斯ぷ鲿r，通過信息系統(tǒng)查詢發(fā)現定點醫(yī)療機構A醫(yī)院在2025年3月上報的住院費用數據中，存在多例“同一天、同病種、同費用”的相似住院記錄?；颊叻謩e為：陳一（身份證號、陳二（身份證號，兩人均為男性，年齡相近，診斷均為“社區(qū)獲得性肺炎”，住院天數均為5天，總費用均為8200元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額均為5000元。孫工初步懷疑可能存在虛掛床號或分解住院等違規(guī)行為。問：孫工應如何利用信息化系統(tǒng)進行進一步核查？除了核查費用數據，還應關注哪些信息？若確認存在違規(guī)行為，醫(yī)保部門通常會采取哪些處理措施？試題五某醫(yī)院信息科管理員周工，負責醫(yī)保結算接口的日常維護。2025年4月18日，下午3點整，系統(tǒng)提示醫(yī)保結算接口傳輸失敗，后臺日志顯示錯誤代碼為“ERR0005：網絡連接超時”。醫(yī)院急診科此時仍有數名患者等待結算。周工需要盡快排查并解決此問題。問：周工應首先檢查哪些方面？在排查過程中，可以考慮哪些解決方案？為避免類似問題再次發(fā)生，周工可以提出哪些建議？試卷答案試題一答案該社區(qū)衛(wèi)生服務中心在結算時，布洛芬膠囊和清開靈顆粒應由張三個人賬戶支付。理由：根據北京市醫(yī)保政策（模擬），普通感冒發(fā)燒屬于醫(yī)保政策范圍內的門診常見病、多發(fā)病，但藥品目錄中的布洛芬膠囊和清開靈顆粒屬于乙類藥品。乙類藥品需要先自付一定比例（如模擬政策為10%），再由統(tǒng)籌基金支付。但社區(qū)衛(wèi)生服務中心的普通門診費用通常設有個人賬戶支付上限，且個人賬戶對乙類藥品的自付部分可能有限額。假設個人賬戶有足夠額度，則張三需個人賬戶支付（10元/盒×2盒+15元/袋）×（1+10%）×個人賬戶支付比例（如50%），總額不超過個人賬戶當期可支付額度；假設個人賬戶額度不足，則超部分由張三自付。結算流程：張三出示醫(yī)?？?>中心核對信息->系統(tǒng)生成費用清單（區(qū)分個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付部分）->張三用個人賬戶資金支付（若足夠）或部分支付->若需統(tǒng)籌基金支付，提示張三補充支付或告知其后續(xù)流程->完成結算。注意事項：確認張三身份；核對藥品是否為乙類；檢查個人賬戶余額；解釋費用構成和支付方式；確保系統(tǒng)操作符合當月政策。試題二答案李四醫(yī)生應首先聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)保辦公室或信息科，確認王五的醫(yī)保登記類型錯誤，并申請將登記類型從“門診”更正為“住院”。更正流程通常需要填寫申請表，并附上王五的身份證、住院病歷、腎透析特殊病種認定證明等材料。更正完成后，李四醫(yī)生需在醫(yī)保系統(tǒng)中為患者辦理正式的住院登記，并使用正確的登記類型。在提交腎透析特殊病種住院申請時，通常需要：1.患者身份證復印件；2.醫(yī)保卡復印件；3.經治醫(yī)生簽名的腎透析特殊病種申請表；4.腎透析特殊病種認定證明（如腎衰竭診斷證明、透析記錄等）；5.住院病歷相關資料。醫(yī)院在處理此類患者的費用結算時應注意：1.確?；颊咭艳k理正確的住院登記和特殊病種備案；2.在系統(tǒng)中選擇正確的病種編碼；3.按照腎透析特殊病種的醫(yī)保支付政策（如起付線、封頂線、報銷比例等）結算；4.特別關注系統(tǒng)對不匹配檢查檢驗項目的提示，核實是否確屬特殊情況無需計入病種支付范圍或是否有其他規(guī)定；5.做好政策解釋工作，告知患者相關待遇和自付責任。試題三答案趙六應首先確認硝酸甘油片的規(guī)格和適應癥。根據模擬政策，硝酸甘油片（規(guī)格通常為0.5mg或0.3mg）用于心絞痛急性發(fā)作的急救，屬于門診急救藥品，符合即時購藥（配藥）條件。判斷依據是藥品的適應癥是否為急救，以及是否在規(guī)定劑量范圍內。趙六需核對劉四的醫(yī)?？ㄐ畔ⅲ_認其個人賬戶狀態(tài)。在結算頭孢克肟膠囊時，系統(tǒng)會根據其乙類藥品屬性，先劃扣個人賬戶（若有額度且符合支付范圍），剩余部分由劉四自付。結算流程：確認劉四醫(yī)保身份及個人賬戶信息->核對硝酸甘油是否為門診急救藥品->系統(tǒng)處理硝酸甘油費用（通常由個人賬戶支付，注意額度）->系統(tǒng)處理頭孢克肟膠囊費用（個人賬戶支付部分+劉四自付部分）->劉四完成支付。若劉四需要再次購買硝酸甘油，應在心絞痛癥狀發(fā)作時，及時到定點醫(yī)療機構（醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心）憑醫(yī)生處方和相關病歷證明（如既往診斷證明、急救記錄等）辦理即時購藥。注意：零售藥店購買門診急救藥品通常有次數或金額限制，需符合當地具體規(guī)定。試題四答案孫工應首先利用信息化系統(tǒng)核查以下方面：1.患者信息關聯(lián)性：通過姓名、身份證號、就診醫(yī)院、就診時間等關鍵字段，查找是否存在其他患者與陳一、陳二有相似就診記錄，特別是同院、同時間段的其他床位號或姓名相近的患者。2.床位使用情況：查詢A醫(yī)院在陳一、陳二就診時間段內，其對應的床位是否確有實際使用記錄，或是否存在其他患者使用該床位的情況。3.診斷與治療細節(jié)：對比陳一、陳二的詳細診斷、主要治療措施、檢查檢驗項目、用藥情況等，判斷病情是否確實高度相似到可以認為是同一病例。4.費用構成分析：深入分析兩份費用清單，除總費用外，核查藥品、檢查、治療項目的具體名稱和數量是否完全一致或極其相似，是否存在明顯的不合理費用項目或價格。5.與正常病例對比：選擇同病種、同院別的正常住院病例，對比其費用水平，判斷陳一、陳二的費用是否顯著異常偏高。若確認存在虛掛床號或分解住院等違規(guī)行為，醫(yī)保部門通常會采取的處理措施包括：1.責令定點醫(yī)療機構限期整改；2.沒收違法所得；3.對違規(guī)單位進行罰款；4.對相關責任人進行通報批評或紀律處分；5.將違規(guī)行為記入醫(yī)保信用記錄，影響其未來醫(yī)保服務資格；6.對于情節(jié)嚴重者，可能移交司法機關處理。試題五答案周工應首先檢查：1.網絡連接：檢查服務器與醫(yī)保結算平臺之間的網絡線路（光纖、VPN等）是否通暢，兩端網絡設備（路由器、交換機）工作是否正常，嘗試ping醫(yī)保平臺地址。2.系統(tǒng)狀態(tài)：檢查醫(yī)院端醫(yī)保結算系統(tǒng)及服務器是否正常運行，有無報錯信息，服務是否已啟動。3.接口配置：核對醫(yī)保結算接口的配置參數（如服務器地址、端口、用戶名、密碼、數據格式等）是否與醫(yī)保平臺要求一致且未變更。4.防火墻設置：檢查防火墻是否阻止了與醫(yī)保平臺之間的通信。排查過程中可以考慮的解決方案包括：1.重啟設備：重新啟動醫(yī)保結算系統(tǒng)、相關服務器或網絡設備。2.更換網絡路徑：嘗試臨時切換到備用網絡線路（如果存在）。3.聯(lián)系醫(yī)保平臺：立即聯(lián)系醫(yī)保結算平臺的技術支持部門，確認平臺側是否存在故障或中斷，以及醫(yī)院端報錯代碼“ERR0005”的具體含義和推薦解決方案。4.手動測試：如果條件允許且安全，嘗試手動向醫(yī)保平臺發(fā)送測試報文，看是否能成功接收。為避免類似問題再次發(fā)生，周工可以提出以下建議：1.加強監(jiān)控：部署系統(tǒng)監(jiān)控工具，實時監(jiān)控醫(yī)保結算接口的網絡狀態(tài)、系