2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺操作應(yīng)用試題型（初級+中級）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)中國現(xiàn)行的社會保險法律，職工基本醫(yī)療保險的繳費主體主要包括（）。A.職工個人和用人單位B.用人單位和國有財政C.職工個人和居民D.用人單位和居民個人2.醫(yī)保信息化平臺中，負責(zé)錄入和管理參保人員基礎(chǔ)信息、身份識別和繳費記錄的模塊通常是（）。A.醫(yī)療費用結(jié)算模塊B.就醫(yī)服務(wù)管理模塊C.參保管理模塊D.基金監(jiān)管模塊3.職工因工作原因受到事故傷害，在停工留薪期內(nèi)，其基本醫(yī)療保險待遇由（）按有關(guān)規(guī)定支付。A.事故發(fā)生地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)B.職工個人C.用人單位D.任何一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)4.醫(yī)保信息化平臺在處理門診就醫(yī)登記時，系統(tǒng)通常會核驗患者的（）信息。A.參保狀態(tài)和起付標(biāo)準B.參保狀態(tài)和年度最高支付限額C.參保狀態(tài)和定點醫(yī)療機構(gòu)是否符合D.參保狀態(tài)和既往病史5.對于需要長期使用門診特殊病待遇的患者，在醫(yī)保信息化平臺操作中，通常需要（）進行審批或維護其特殊病資格。A.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上級別醫(yī)療機構(gòu)B.定點?？漆t(yī)院C.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)D.患者所在單位6.醫(yī)保信息化平臺中，關(guān)于異地就醫(yī)備案操作的表述，正確的是（）。A.所有異地就醫(yī)均需提前在平臺備案B.僅因工作需要異地就醫(yī)才需備案C.符合特定情形（如異地長期居?。┑木歪t(yī)才需備案D.異地就醫(yī)無需任何備案手續(xù)7.在醫(yī)保信息化平臺的費用申報審核環(huán)節(jié)，系統(tǒng)自動校驗主要依據(jù)的是（）。A.醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準B.醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準C.患者的收入水平D.醫(yī)生的處方權(quán)限8.醫(yī)保信息化平臺操作中，生成定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算清單的主要依據(jù)是（）。A.患者的個人賬戶消費記錄B.定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議C.系統(tǒng)自動匯總的該機構(gòu)當(dāng)月所有合規(guī)費用明細D.醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)報表9.某參保人在定點藥店購藥，刷醫(yī)保卡支付時，系統(tǒng)提示“個人賬戶余額不足”，此時該藥店（）。A.必須拒絕銷售B.可以先記賬，待患者后續(xù)支付C.可以選擇使用個人賬戶支付，不足部分由患者現(xiàn)金補齊D.可以直接使用患者銀行卡支付10.醫(yī)保信息化平臺在處理跨省異地就醫(yī)費用結(jié)算時，核心是實現(xiàn)（）的對接和清算。A.各省市醫(yī)?；鹳~戶B.各省市醫(yī)療機構(gòu)收費系統(tǒng)C.各省市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)D.各省市患者個人信息庫二、判斷題1.醫(yī)保信息化平臺中，所有類型的醫(yī)療費用（包括自費藥和超標(biāo)準診療）都可以通過系統(tǒng)進行報銷申報。（）2.參保人員在同一自然年度內(nèi)，因同一種疾病在不同定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其累計發(fā)生的醫(yī)療費用均按同一定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例支付。（）3.醫(yī)保信息化平臺操作中，為患者辦理住院登記時，系統(tǒng)會自動同步其參保類型、個人賬戶余額和歷年賬戶可用額度信息。（）4.對于需要使用醫(yī)保基金支付的特殊檢查、特殊治療項目，參保人必須先獲得社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的批準，平臺操作中需體現(xiàn)此審批流程。（）5.醫(yī)保信息化平臺可以自動識別并扣除門診統(tǒng)籌基金支付部分，個人只需支付個人賬戶支付和自付費用。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員可以通過醫(yī)保信息化平臺查詢本單位當(dāng)日的門急診人次、住院人次及基金支付總額等運營數(shù)據(jù)。（）7.醫(yī)保信息化平臺操作中，發(fā)生費用錯誤申報后，只能由最初申報人員進行修改，其他人無權(quán)干預(yù)。（）8.醫(yī)保信息化平臺支持通過電子處方或圖像上傳等方式進行部分藥品的在線結(jié)算。（）9.當(dāng)參保人個人賬戶余額不足以支付門診費用時，系統(tǒng)會自動將其轉(zhuǎn)化為普通門診統(tǒng)籌基金支付。（）10.醫(yī)保信息化平臺的安全管理主要依靠防火墻和入侵檢測系統(tǒng)，與操作人員的權(quán)限管理關(guān)系不大。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，為參保人員辦理門診就醫(yī)登記的基本步驟。2.根據(jù)醫(yī)保政策，列舉至少三種可以享受醫(yī)保報銷待遇的醫(yī)療費用類型。3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“異地就醫(yī)備案”的主要目的和通常需要備案的情形。4.在醫(yī)保信息化平臺進行醫(yī)療費用審核時，工作人員需要關(guān)注哪些主要方面？四、操作題（描述題）1.假設(shè)某參保人員因慢性病需在定點零售藥店購買處方外配藥品。請簡述在該醫(yī)保信息化平臺中，完成該患者購藥費用結(jié)算的操作流程，包括系統(tǒng)需進行的關(guān)鍵校驗步驟。2.描述在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理一位剛剛轉(zhuǎn)入本地的參保人員住院登記的流程，需要核對和錄入哪些關(guān)鍵信息，并說明系統(tǒng)在此過程中的主要作用。---試卷答案一、選擇題1.A*解析思路：根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工共同繳納。2.C*解析思路：參保管理模塊是醫(yī)保系統(tǒng)基礎(chǔ)功能，負責(zé)管理參保人員信息，是后續(xù)所有操作（如就醫(yī)、結(jié)算）的前提。3.C*解析思路：工傷待遇由用人單位支付，然后按規(guī)定申請醫(yī)保報銷部分（若符合規(guī)定）。4.C*解析思路：門診登記核心是確認患者身份和就醫(yī)關(guān)系，判斷其是否符合本地醫(yī)保報銷條件，因此核對參保狀態(tài)和定點資格是關(guān)鍵。5.C*解析思路：特殊病資格屬于醫(yī)保待遇管理范疇，需由社保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認，平臺操作需對接此審批結(jié)果。6.C*解析思路：異地就醫(yī)備案制度針對的是需要長期或特殊原因在異地就醫(yī)的人群，并非所有情況都需要。7.B*解析思路：系統(tǒng)自動校驗依據(jù)的是國家或地方制定的醫(yī)保目錄和相關(guān)支付標(biāo)準，這是醫(yī)?？刭M的基礎(chǔ)。8.C*解析思路：月度結(jié)算清單是依據(jù)定點機構(gòu)提交的合規(guī)費用明細，由系統(tǒng)自動匯總生成。9.C*解析思路：定點藥店在符合規(guī)定的前提下，可以支持個人賬戶支付，不足部分由個人現(xiàn)金補齊，體現(xiàn)“先自付后結(jié)算”原則。10.A*解析思路：跨省異地就醫(yī)結(jié)算的核心是解決不同省市基金之間的結(jié)算問題，需要實現(xiàn)各省市醫(yī)?；鹳~戶的對接和清算。二、判斷題1.×*解析思路：醫(yī)保報銷有目錄限制（藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準），自費藥和超標(biāo)準部分通常不予報銷。2.×*解析思路：同一種疾病在不同定點醫(yī)療機構(gòu)就診，通常按照就診所在醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例執(zhí)行，而非簡單累加或取最高。3.√*解析思路：住院登記是關(guān)鍵操作，系統(tǒng)需要獲取并確認患者的參保狀態(tài)、賬戶信息等，以便后續(xù)費用結(jié)算。4.√*解析思路：特殊病治療費用政策性強，需要履行審批手續(xù)，平臺操作應(yīng)體現(xiàn)此流程，記錄審批狀態(tài)。5.√*解析思路：現(xiàn)代醫(yī)保信息化平臺具備費用分類計算功能，能自動區(qū)分個人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付（含門診統(tǒng)籌）和自付部分。6.√*解析思路：部分醫(yī)保系統(tǒng)提供管理報表功能，允許授權(quán)人員（如機構(gòu)管理員）查詢運營數(shù)據(jù)。7.×*解析思路：費用修改應(yīng)根據(jù)權(quán)限設(shè)置，不一定由原申報人操作，相關(guān)負責(zé)人或系統(tǒng)管理員在符合規(guī)則下均可修改。8.√*解析思路：電子處方流轉(zhuǎn)和在線支付是醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，部分平臺支持相關(guān)操作。9.×*解析思路：個人賬戶是“先自付后報銷”的補充支付部分，余額不足時需個人現(xiàn)金支付，不會自動轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付。10.×*解析思路：醫(yī)保信息化平臺安全涉及技術(shù)層面（防火墻等）和人員管理層面（權(quán)限分配、操作規(guī)范等），兩者同等重要。三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，為參保人員辦理門診就醫(yī)登記的基本步驟。*解析思路：回答應(yīng)涵蓋核心環(huán)節(jié)，體現(xiàn)流程性。*答案要點：*驗證患者身份：核對身份證件，確認患者身份信息。*核對參保狀態(tài)：在系統(tǒng)中查詢患者參保信息，確認其參保有效性及參保類型。*選擇就醫(yī)類型：根據(jù)患者需求選擇門診（普通/指定病種/異地轉(zhuǎn)診等）。*錄入就診信息：錄入就診日期、科室、醫(yī)生（如需）、主要癥狀等。*系統(tǒng)確認與生成記錄：系統(tǒng)校驗信息無誤后，生成門診就診記錄，記錄狀態(tài)更新為“已登記”或類似狀態(tài)。2.根據(jù)醫(yī)保政策，列舉至少三種可以享受醫(yī)保報銷待遇的醫(yī)療費用類型。*解析思路：列舉符合醫(yī)保規(guī)定的費用類別，并簡要說明其性質(zhì)。*答案要點：*住院費用：因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用。*門診費用：在定點醫(yī)療機構(gòu)門急診發(fā)生的合規(guī)費用，通常包括普通門診和部分指定病種的門診費用。*急救費用：因突發(fā)疾病緊急就醫(yī)產(chǎn)生的合規(guī)費用。*生育費用：符合計劃生育政策分娩時產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用。*（注：選擇其中三種即可，如住院、門診、急診）3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“異地就醫(yī)備案”的主要目的和通常需要備案的情形。*解析思路：闡述備案制度的意義以及適用人群。*答案要點：*主要目的：確保參保人員在異地能夠及時、便捷地享受基本醫(yī)療保險待遇，實現(xiàn)“漫游”報銷，方便群眾異地就醫(yī)。*通常需要備案的情形：*異地長期居住：參保人員因工作、學(xué)習(xí)等原因在非戶籍地居住超過6個月（具體時限依地方政策）。*異地就業(yè)：參保人員在其工作地參保，但因病需在戶籍地就醫(yī)。*異地轉(zhuǎn)診：參保人員在常住地醫(yī)療機構(gòu)診斷為需要到外地?？漆t(yī)院治療的疾病，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。*因病、因事臨時外出：參保人員短期（通常指3個月以內(nèi)）在非戶籍地發(fā)生較嚴重疾病需就醫(yī)。4.在醫(yī)保信息化平臺進行醫(yī)療費用審核時，工作人員需要關(guān)注哪些主要方面？*解析思路：列出審核的核心要素，體現(xiàn)政策合規(guī)性和費用合理性。*答案要點：*參保資格審核：確認患者本次就醫(yī)是否在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)（如異地就醫(yī)需備案）。*定點資格審核：確認就診的醫(yī)療機構(gòu)和使用的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施是否屬于定點范圍和目錄內(nèi)。*費用合理性審核：檢查是否存在重復(fù)收費、超標(biāo)準收費、分解項目收費等違規(guī)行為。*支付政策符合性審核：根據(jù)患者參保類型、就診類型、病種等，核對費用應(yīng)適用的報銷比例、起付線、封頂線等政策。*手續(xù)完整性審核：檢查是否缺少必要的病歷資料、處方、檢查報告等支撐材料。四、操作題（描述題）1.假設(shè)某參保人員因慢性病需在定點零售藥店購買處方外配藥品。請簡述在該醫(yī)保信息化平臺中，完成該患者購藥費用結(jié)算的操作流程，包括系統(tǒng)需進行的關(guān)鍵校驗步驟。*解析思路：描述藥店端的操作流程，突出與醫(yī)保系統(tǒng)的交互和校驗環(huán)節(jié)。*答案要點：*患者持處方和醫(yī)保卡到藥店。*藥店工作人員在醫(yī)保信息化平臺（或?qū)酉到y(tǒng)）中輸入患者身份信息（如醫(yī)保卡號或姓名+身份證號）進行查詢，系統(tǒng)校驗患者身份。*系統(tǒng)校驗患者參保狀態(tài)，確認其是否具備處方外配資格及個人賬戶是否可用。*工作人員導(dǎo)入或選擇患者電子處方，系統(tǒng)校驗處方有效性、是否符合外配要求。*系統(tǒng)根據(jù)處方內(nèi)容，核對所購藥品是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的外配藥品。*系統(tǒng)計算應(yīng)付費用，區(qū)分個人賬戶支付金額和自付金額。*患者支付自付部分費用。*工作人員確認支付完成，在平臺系統(tǒng)中執(zhí)行結(jié)算操作，系統(tǒng)記錄本次交易，并自動從患者個人賬戶扣除相應(yīng)金額。2.描述在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理一位剛剛轉(zhuǎn)入本地的參保人員住院登記的流程，需要核對和錄入哪些關(guān)鍵信息，并說明系統(tǒng)在此過程中的主要作用。*解析思路：描述入院登記的操作要點，區(qū)分人工錄入和系統(tǒng)自動處理的部分。*答案要點：*核對和錄入關(guān)鍵信息：*患者身份信息：姓名、性別、身份證號碼（核心標(biāo)識）。*參保信息：參保地、參保號、參保類型。*入院信息：入院日期、入院診斷、入院科室、床號。*報銷信息：選擇入院時是否需要立即辦理