2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）題型試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號(hào)后括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)一般規(guī)定，參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，首先需要支付的是（）。A.醫(yī)保個(gè)人賬戶支付B.起付線費(fèi)用C.報(bào)銷比例部分D.封頂線限制2.以下哪種情況通常需要先進(jìn)行異地就醫(yī)備案，才能按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷？（）A.在本市同一家定點(diǎn)藥店購(gòu)買非處方藥B.因緊急情況在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診C.按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.在本市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行門診就診3.醫(yī)保門診慢性病報(bào)銷通常實(shí)行的是（）。A.整體費(fèi)用按比例報(bào)銷B.起付線以上、封頂線以下部分按比例報(bào)銷C.符合目錄內(nèi)的費(fèi)用全額報(bào)銷D.只報(bào)銷藥品費(fèi)用，不報(bào)銷診療費(fèi)用4.參保人員就醫(yī)后，要申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷，通常需要提交的首要單據(jù)是（）。A.出院小結(jié)B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單C.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單（發(fā)票）D.就醫(yī)診斷證明5.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)主要負(fù)責(zé)核對(duì)就醫(yī)真實(shí)性、費(fèi)用合理性以及是否符合報(bào)銷政策？（）A.就醫(yī)機(jī)構(gòu)收費(fèi)處B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核部門C.參保人員個(gè)人D.衛(wèi)生行政部門6.如果參保人員因特殊原因未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交門診特殊病申請(qǐng)材料，導(dǎo)致未能及時(shí)享受待遇，通常（）。A.該段醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法獲得任何報(bào)銷B.可以申請(qǐng)追溯報(bào)銷，但需支付懲罰性費(fèi)用C.只能報(bào)銷后續(xù)符合條件的醫(yī)療費(fèi)用D.可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴，要求補(bǔ)辦或特殊處理7.異地就醫(yī)備案通常需要在就醫(yī)前完成，備案成功的有效期一般是（）。A.半個(gè)月B.一個(gè)月C.三個(gè)月D.六個(gè)月8.醫(yī)保報(bào)銷的起付線是指（）。A.醫(yī)保基金最高支付限額B.參保人員個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用額度C.醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜淖罡弑壤鼶.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)9.以下哪種費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間符合規(guī)定的藥品費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間符合規(guī)定的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用C.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的門診費(fèi)用D.符合醫(yī)保目錄的門診慢性病治療費(fèi)用10.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來(lái)源是（）。A.個(gè)人工資收人中按比例劃扣的部分B.社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌部分的劃撥C.政府財(cái)政補(bǔ)貼D.醫(yī)保基金投資收益二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的請(qǐng)?zhí)顚憽啊獭?，錯(cuò)誤的請(qǐng)?zhí)顚憽啊痢保?.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有費(fèi)用，只要符合醫(yī)保目錄就能100%報(bào)銷。（）2.辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員無(wú)需攜帶醫(yī)?？ǎ恍杼峁﹤浒感畔?。（）3.門診特殊病通常需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定手續(xù)。（）4.醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用通常存在年度最高支付限額，即封頂線。（）5.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)，必須通過(guò)原就診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。（）6.醫(yī)保報(bào)銷流程中，如果因個(gè)人原因錯(cuò)過(guò)了報(bào)銷時(shí)限，通常無(wú)法再進(jìn)行補(bǔ)救。（）7.起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論是否在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)保都不予報(bào)銷。（）8.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參保人員只需支付個(gè)人賬戶可以支付的部分和起付線以上的費(fèi)用。（）9.異地就醫(yī)備案通常需要提供參保地身份證號(hào)、就醫(yī)地信息以及病種證明等相關(guān)材料。（）10.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷門診費(fèi)用的基本流程。2.請(qǐng)列舉至少三種常見(jiàn)的門診特殊病，并簡(jiǎn)述其申請(qǐng)報(bào)銷的基本要求。3.解釋什么是異地就醫(yī)直接結(jié)算，并簡(jiǎn)述其辦理備案和就醫(yī)報(bào)銷的基本流程。4.在申請(qǐng)住院費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，通常需要準(zhǔn)備哪些關(guān)鍵的證明材料？四、案例分析題李先生是某市職工醫(yī)保參保人員，因急性闌尾炎在本市一家定點(diǎn)三甲醫(yī)院住院治療10天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)50000元。已知該市一級(jí)醫(yī)院起付線為1000元，二級(jí)醫(yī)院為2000元，三級(jí)醫(yī)院為3000元；統(tǒng)籌基金支付比例為75%；李先生醫(yī)保個(gè)人賬戶有余額3000元。假設(shè)李先生住院期間使用的藥品均為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目也符合報(bào)銷范圍。請(qǐng)根據(jù)以上信息，分析李先生此次住院費(fèi)用大致能獲得多少醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷？李先生個(gè)人大約需要承擔(dān)多少費(fèi)用？（提示：請(qǐng)先判斷李先生應(yīng)適用哪個(gè)級(jí)別的起付線，再計(jì)算報(bào)銷額度和個(gè)人承擔(dān)額度。不考慮異地就醫(yī)、特殊病等情況。）試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：醫(yī)保報(bào)銷流程通常首先由個(gè)人承擔(dān)起付線費(fèi)用。2.C解析：轉(zhuǎn)外就醫(yī)通常需要提前辦理備案手續(xù)，否則可能無(wú)法享受報(bào)銷待遇。3.B解析：門診慢性病報(bào)銷一般是在起付線以上、封頂線以下按比例支付。4.B解析：醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單是詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)的單據(jù)，是報(bào)銷申請(qǐng)的基礎(chǔ)。5.B解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核部門負(fù)責(zé)對(duì)報(bào)銷材料的合規(guī)性、合理性進(jìn)行審核。6.D解析：雖然有規(guī)定時(shí)限，但參保人員可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴，看是否能獲得特殊處理或補(bǔ)辦。7.D解析：異地就醫(yī)備案一般有六個(gè)月的有效期，需在就醫(yī)前完成。8.B解析：起付線是參保人員個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用門檻。9.C解析：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用通常無(wú)法直接結(jié)算報(bào)銷，除非有特殊情況（如急診）。10.A解析：個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于個(gè)人工資的劃扣。二、判斷題1.×解析：醫(yī)保報(bào)銷并非100%報(bào)銷，存在起付線、封頂線，且并非所有費(fèi)用都在報(bào)銷范圍內(nèi)。2.×解析：辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算，通常仍需攜帶醫(yī)?？?，備案信息是前提條件之一。3.√解析：門診特殊病需要按規(guī)定進(jìn)行申請(qǐng)和認(rèn)定，確保符合條件。4.√解析：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付存在年度最高限額，即封頂線。5.×解析：轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)可以通過(guò)原醫(yī)院或直接去市外定點(diǎn)醫(yī)院辦理備案，方式可能多樣。6.×解析：部分情況下，如因特殊原因錯(cuò)過(guò)時(shí)限，可以向醫(yī)保部門申請(qǐng)，看是否能特殊處理。7.×解析：起付線以下的費(fèi)用，如果在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)且符合政策，部分可能由個(gè)人賬戶支付或按比例自付。8.×解析：個(gè)人還需支付封頂線以上的費(fèi)用以及起付線以下的費(fèi)用（若未使用個(gè)人賬戶或未由個(gè)人賬戶支付）。9.√解析：異地就醫(yī)備案材料通常包括身份信息、就醫(yī)地信息及病種證明等。10.√解析：個(gè)人賬戶資金用途包括支付本人及家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)。三、簡(jiǎn)答題1.答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷門診費(fèi)用流程通常包括：①在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥；②就醫(yī)結(jié)束后，索取醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單（發(fā)票）和費(fèi)用明細(xì)清單；③如費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，直接在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；如需統(tǒng)籌基金報(bào)銷，將相關(guān)材料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)線上平臺(tái)提交申請(qǐng)；④醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，將應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或直接結(jié)算給參保人員。2.答：常見(jiàn)的門診特殊病如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神疾病等?；疽笸ǔ０ǎ孩俅_診符合國(guó)家和地方規(guī)定的門診特殊病病種標(biāo)準(zhǔn)；②完成必要的申請(qǐng)手續(xù)，可能需要提供病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單等材料；③經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后，方可享受相關(guān)待遇。3.答：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員到參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由醫(yī)保支付的部分，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。基本流程：①確定就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；②按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案（通常通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、網(wǎng)站、公眾號(hào)或社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)等線上或線下方式辦理）；③在備案的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)需告知醫(yī)保狀態(tài)并出示醫(yī)?？ɑ螂娮討{證；④就醫(yī)結(jié)束后，按規(guī)定提交報(bào)銷材料或由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。4.答：申請(qǐng)住院費(fèi)用報(bào)銷通常需要準(zhǔn)備：①醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單（發(fā)票）；②醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單；③住院病歷復(fù)印件（可能需要特定內(nèi)容）；④診斷證明；⑤住院期間使用的特殊藥品、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等的必要證明材料（如知情同意書、申請(qǐng)審批單等）；⑥如涉及轉(zhuǎn)診，需提供轉(zhuǎn)診手續(xù)；⑦如涉及異地就醫(yī)，需提供異地就醫(yī)備案證明等。四、案例分析題答：分析：1.判斷起付線：李先生在三甲醫(yī)院住院，適用三級(jí)醫(yī)院起付線3000元。2.計(jì)算報(bào)銷基數(shù)：報(bào)銷基數(shù)=總費(fèi)用-起付線=50000元-3000元=47000元。3.計(jì)算統(tǒng)籌基金報(bào)銷額：統(tǒng)籌基金報(bào)銷額=報(bào)銷基數(shù)×報(bào)銷比例=47000元×75%=35250元。4.計(jì)算個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用：*需要支付起付線：3000元。*需要支付統(tǒng)籌基金未報(bào)銷部分：總費(fèi)用-統(tǒng)籌基金報(bào)銷額=50000元-35250元=14750元。*個(gè)人承擔(dān)總額=起付線費(fèi)用+統(tǒng)籌基金未報(bào)