2025年醫(yī)保業(yè)務處理員考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作流程試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、醫(yī)保信息化平臺操作中，為參保人員新增基本醫(yī)療保險信息時，以下哪個步驟是首要環(huán)節(jié)？A.采集參保人員身份信息B.錄入?yún)⒈Ｈ藛T銀行賬戶信息C.設置參保人員醫(yī)保待遇標準D.生成參保人員唯一標識二、在審核門診特殊病種費用報銷申請時，系統(tǒng)操作員發(fā)現(xiàn)患者提交的藥品清單中包含一項非目錄內(nèi)藥品，且該藥品不屬于“乙類自費”范圍。正確的操作是？A.直接拒絕報銷，并告知患者藥品非目錄內(nèi)B.暫緩審核，上報上級主管審批該特需藥品費用C.判斷該藥品是否屬于該病種的限制用藥，若屬于則按規(guī)定報銷D.將該藥品費用計入個人賬戶，剩余符合目錄費用正常報銷三、參保人員因工作需要在異地短期居住，需辦理異地就醫(yī)備案。在醫(yī)保信息化平臺操作中，該流程通常屬于哪個模塊的管理范疇？A.參保管理B.醫(yī)療費用申報C.異地就醫(yī)管理D.定點醫(yī)藥機構(gòu)管理四、定點醫(yī)療機構(gòu)提交的住院費用結(jié)算數(shù)據(jù)通過系統(tǒng)接口導入后，操作員發(fā)現(xiàn)某患者存在多張?zhí)幏?，且其中一張?zhí)幏降膭┝砍^了規(guī)定上限。系統(tǒng)操作員應首先進行的操作是？A.暫停該患者的結(jié)算流程，聯(lián)系醫(yī)院核實處方情況B.直接按導入數(shù)據(jù)執(zhí)行結(jié)算，并在備注中說明劑量異常C.根據(jù)患者病種，判斷該超劑量用藥是否屬于合理情況D.將該處方費用暫時剔除，僅結(jié)算其他符合規(guī)定的費用五、醫(yī)?？▉G失后，參保人員到社保服務窗口辦理掛失手續(xù)。在醫(yī)保信息化平臺中，對應操作的正確描述是？A.在“醫(yī)保卡管理”模塊執(zhí)行“掛失”操作，凍結(jié)卡片使用權限B.在“參保管理”模塊修改參保人員狀態(tài)為“卡丟失”C.直接刪除該參保人員的醫(yī)保賬戶信息D.需要輸入原醫(yī)保卡密碼才能執(zhí)行掛失操作六、當定點醫(yī)療機構(gòu)提交的月度結(jié)算數(shù)據(jù)與系統(tǒng)后臺記錄存在差異時，啟動的內(nèi)部核查流程通常被稱為？A.參保資格預審B.數(shù)據(jù)校驗與對賬C.醫(yī)療費用復審D.異常交易監(jiān)控七、在錄入門診統(tǒng)籌費用報銷申請時，系統(tǒng)提示某項費用“不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍”。操作員檢查發(fā)現(xiàn)，該費用是患者自行到藥店購買的感冒藥。正確的處理方式是？A.判斷該藥品是否屬于地方補充目錄，若屬于則修改費用類別后報銷B.暫不處理該費用，等待患者提供處方單據(jù)后再審核C.直接將該費用計入個人賬戶，并告知患者統(tǒng)籌基金不報銷非診療所需藥品D.拒絕報銷整張單據(jù)，因門診統(tǒng)籌有起付線且有限額八、系統(tǒng)操作員在審核住院費用時，發(fā)現(xiàn)患者使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥飲片，但該飲片標注了“甲類”標識。關于“甲類”藥品的處理，以下說法正確的是？A.該藥品費用需要患者自付100%B.該藥品費用按規(guī)定的比例由統(tǒng)籌基金支付，個人無需額外付費（指在起付線以下的合規(guī)費用）C.系統(tǒng)會自動將該藥品費用標記為“無效”，因住院場景下不允許使用甲類藥品D.操作員需要核實該藥品是否屬于該患者病情必需的特殊用藥九、醫(yī)保信息化平臺操作中，關于異地就醫(yī)直接結(jié)算費用的清分結(jié)算流程，以下哪個環(huán)節(jié)是關鍵步驟？A.定點醫(yī)療機構(gòu)提交費用明細清單B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與異地就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)進行費用核對C.參保人員在線確認報銷明細D.異地就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)開具電子發(fā)票十、某參保人員因慢性病長期需要使用胰島素，在醫(yī)保信息化平臺辦理相關手續(xù)時，最可能涉及到的操作是？A.申請門診特殊病種待遇B.辦理長期藥品使用備案C.申請異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診D.更新個人賬戶支付比例十一、系統(tǒng)操作員在處理一筆因定點醫(yī)療機構(gòu)上報錯誤導致的錯報費用退費時，應遵循的主要原則是？A.直接在系統(tǒng)中沖減該患者的當期報銷額度B.按照原費用申報渠道和流程，將資金退還給定點醫(yī)療機構(gòu)C.將退費資金記入該參保人員的個人賬戶余額D.暫停該參保人員的所有醫(yī)保結(jié)算功能，待核查清楚后再恢復十二、在醫(yī)保信息化平臺操作中，需要定期生成并核對哪些數(shù)據(jù)，以監(jiān)控定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用結(jié)算情況？A.參保人員月度繳費明細B.定點醫(yī)療機構(gòu)服務人次與費用統(tǒng)計報表C.醫(yī)保基金收支預測數(shù)據(jù)D.個人賬戶歷年消費記錄十三、當系統(tǒng)提示某筆醫(yī)療費用“超費標準”時，操作員首先應做什么？A.判斷該費用是否屬于該病種的限制用藥或新技術項目B.聯(lián)系參保人員，要求其提供更詳細的病歷資料C.自動將該費用按比例降低至標準費用內(nèi)D.拒絕該筆費用，因超出醫(yī)保支付限額十四、關于醫(yī)保信息化平臺中“處方管理”模塊的功能，以下描述最準確的是？A.僅用于存儲參保人員的購藥歷史記錄B.用于管理定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，包括審核、調(diào)配、結(jié)算等環(huán)節(jié)C.專門處理門診統(tǒng)籌費用的在線申報與審核D.自動生成定點醫(yī)藥機構(gòu)的藥品進銷存報表十五、在審核住院報銷申請時，系統(tǒng)操作員發(fā)現(xiàn)患者使用的某項檢查項目代碼不規(guī)范，但實際檢查項目名稱在醫(yī)保目錄內(nèi)。正確的處理方法是？A.按實際檢查項目名稱報銷，并在備注中說明代碼錯誤B.拒絕報銷該檢查費用，因項目代碼不正確屬于違規(guī)操作C.查詢醫(yī)保目錄庫，確認該名稱對應的標準代碼，并修改系統(tǒng)中的代碼后報銷D.聯(lián)系醫(yī)院解釋醫(yī)保政策，要求其使用正確代碼開具檢查單十六、醫(yī)保信息化平臺操作中，對于因系統(tǒng)故障導致的數(shù)據(jù)錄入錯誤，操作員應遵循的修正流程通常是？A.無需特殊流程，直接按正確信息覆蓋修改即可B.記錄錯誤信息，等待下個結(jié)算周期統(tǒng)一調(diào)整C.按照規(guī)定權限，通過系統(tǒng)提供的“數(shù)據(jù)修正”或“差錯更正”功能進行操作，并詳細記錄操作過程與原因D.僅需口頭告知相關同事，無需在系統(tǒng)中留痕十七、在處理異地就醫(yī)備案人員返回本地就醫(yī)的費用結(jié)算時，系統(tǒng)操作員需要核對的關鍵信息除了參保人員身份外，還包括？A.備案的有效期及就醫(yī)地B.當?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的起付線和報銷比例C.是否存在備案外的就診行為D.以上所有信息十八、醫(yī)保信息化平臺操作中，關于“乙類”藥品的處理原則，以下描述正確的是？A.報銷前無需進行任何審核，患者先付款后可全額報銷B.由統(tǒng)籌基金按比例支付一定比例費用，個人需自付一定比例C.統(tǒng)籌基金全額支付該藥品費用D.僅允許在定點醫(yī)院藥房購買，零售藥店不可報銷十九、操作員在導入定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)時，系統(tǒng)提示“部分數(shù)據(jù)格式錯誤”。此時，操作員應首先采取的行動是？A.忽略錯誤提示，繼續(xù)執(zhí)行導入操作B.聯(lián)系定點醫(yī)藥機構(gòu)，要求其重新提交正確的數(shù)據(jù)文件C.暫停導入，檢查數(shù)據(jù)文件格式是否與系統(tǒng)要求一致，并查找錯誤具體位置D.自動根據(jù)經(jīng)驗修改格式后強制導入二十、對于涉及醫(yī)?；鹗褂玫牟僮鳎t(yī)保信息化平臺通常具備怎樣的安全控制機制？A.僅對管理員開放，普通操作員無法進行資金相關操作B.實行操作權限分級管理，并記錄詳細操作日志C.設置自動校驗機制，防止錄入錯誤D.無需特別安全控制，操作風險較低試卷答案一、A解析：新增參保人員信息的第一步是采集其有效的身份信息，作為后續(xù)所有操作的基礎。二、C解析：對于非目錄內(nèi)藥品，需首先判斷是否屬于該特殊病種的限制用藥或適應癥內(nèi)的必需藥品，若符合條件則按規(guī)定報銷，否則應拒絕。三、C解析：異地就醫(yī)備案是針對參保人員在參保地以外就醫(yī)的管理流程，屬于“異地就醫(yī)管理”模塊的核心功能。四、A解析：發(fā)現(xiàn)處方劑量超標，首要操作是聯(lián)系醫(yī)院核實，確認是否存在合理情況或錯誤，避免直接處理可能導致的損失。五、A解析：醫(yī)?？▉G失掛失是在“醫(yī)保卡管理”模塊進行的操作，目的是凍結(jié)卡片，防止被他人冒用。六、B解析：核對定點機構(gòu)提交的數(shù)據(jù)與系統(tǒng)記錄的差異，屬于數(shù)據(jù)層面的校驗和賬目核對過程。七、C解析：門診統(tǒng)籌支付范圍有限，感冒藥不屬于診療所需，統(tǒng)籌基金不予支付，應計入個人賬戶或由個人自付。八、B解析：“甲類”藥品是指臨床必需、療效好、價格合理的藥品，按國家規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金支付，個人只需承擔部分費用。九、B解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的清分結(jié)算核心在于兩方經(jīng)辦機構(gòu)之間的費用核對與結(jié)算確認。十、A解析：胰島素屬于慢性病治療必需的藥品，辦理相關手續(xù)主要是為了申請門診特殊病種待遇，享受相應報銷政策。十一、B解析：錯報退費需遵循原路返回原則，即退給最初提交費用的定點醫(yī)療機構(gòu)。十二、B解析：定期核對定點機構(gòu)的服務人次和費用數(shù)據(jù)，是監(jiān)控其服務行為和費用控制的重要手段。十三、A解析：發(fā)現(xiàn)超費標準，首先應判斷費用性質(zhì)，看是否屬于政策允許的特殊情況或限制項目。十四、B解析：處方管理模塊涵蓋處方的開具、審核、調(diào)配、結(jié)算等全流程管理，是連接醫(yī)療行為與醫(yī)保支付的關鍵環(huán)節(jié)。十五、C解析：項目代碼不規(guī)范但項目本身合規(guī)，應修正代碼至標準代碼后才能進行正常報銷，確保數(shù)據(jù)規(guī)范。十六、C解析：系統(tǒng)故障導致的數(shù)據(jù)錯誤需通過官方規(guī)定的“數(shù)據(jù)修正”功能進行，并全程留痕，保證操作可追溯。十七、D