髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)操作規(guī)范（2025年版）一、總則（一）規(guī)范目的本規(guī)范依據(jù)《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理策略專家共識》及2025年臨床技術(shù)進(jìn)展制定，旨在統(tǒng)一髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（含人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）的操作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化圍手術(shù)期管理流程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者術(shù)后功能恢復(fù)質(zhì)量。（二）適用范圍本規(guī)范適用于具備相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的三級及以上醫(yī)院骨科/關(guān)節(jié)外科，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主導(dǎo)實施，不適用于手術(shù)量＜50例/年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及感染性關(guān)節(jié)疾病急性期手術(shù)。（三）核心原則個體化評估：結(jié)合患者年齡、骨質(zhì)條件、基礎(chǔ)疾病制定手術(shù)方案，選擇適配假體類型與固定方式；微創(chuàng)精準(zhǔn)：采用改良入路與數(shù)字化輔助技術(shù)，減少軟組織損傷；加速康復(fù)：整合術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛、早期康復(fù)等圍手術(shù)期管理措施；安全優(yōu)先：嚴(yán)格把控手術(shù)禁忌證，重點防控感染、血栓、假體脫位等核心風(fēng)險。二、術(shù)前評估與準(zhǔn)備（一）適應(yīng)證與禁忌證1.絕對適應(yīng)證髖關(guān)節(jié)置換：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死（Ⅲ-Ⅳ期）、股骨頸骨折（GardenⅢ-Ⅳ型）、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴重度骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)置換：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Kellgren-LawrenceⅢ-Ⅳ級）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形與活動受限。2.絕對禁忌證關(guān)節(jié)局部活動性感染（如化膿性關(guān)節(jié)炎、活動性結(jié)核）；急性心肌梗死、心力衰竭等未控制的嚴(yán)重心血管疾??；嚴(yán)重凝血功能障礙且無法糾正者。3.相對禁忌證嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（骨密度T值＜-3.0）；肥胖（BMI＞35kg/m2）、長期吸煙（＞20支/日）；糖尿病（空腹血糖＞10mmol/L且控制不佳），需術(shù)前將血糖調(diào)整至＜8mmol/L。（二）術(shù)前評估實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項、傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV），備血（全髖置換備400-800ml，全膝置換備200-400ml）；影像學(xué)評估：髖關(guān)節(jié)：骨盆正位+髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，必要時行髖關(guān)節(jié)CT三維重建及MRI評估軟組織情況；膝關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位+髕骨軸位X線片，懷疑韌帶損傷者加做MRI；功能評估：采用Harris髖關(guān)節(jié)評分（HHS）或美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS）評估術(shù)前功能，心肺功能檢查排除手術(shù)耐受禁忌。（三）術(shù)前準(zhǔn)備患者管理：宣教：講解手術(shù)流程、術(shù)后體位禁忌及康復(fù)計劃，簽署手術(shù)及麻醉知情同意書；基礎(chǔ)疾病控制：高血壓患者術(shù)前血壓＜140/90mmHg，糖尿病患者術(shù)前3天改為胰島素控制血糖；預(yù)康復(fù)：術(shù)前1周進(jìn)行股四頭肌等長收縮、床上排便訓(xùn)練，戒煙戒酒。手術(shù)準(zhǔn)備：假體選擇：根據(jù)骨質(zhì)條件選骨水泥型（老年骨質(zhì)疏松者）或非骨水泥型（＜65歲骨質(zhì)良好者），全髖置換優(yōu)先選擇陶瓷-陶瓷界面假體；術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘靜脈輸注頭孢唑林鈉2g預(yù)防感染，高危血栓患者術(shù)前12小時皮下注射低分子肝素；無菌準(zhǔn)備：手術(shù)區(qū)域皮膚清潔，術(shù)前1天備皮，采用含氯己定的皮膚消毒劑消毒。三、術(shù)中操作規(guī)范（一）麻醉方式選擇優(yōu)先選擇：椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉），減少全麻對心肺功能的影響；特殊情況：嚴(yán)重脊柱畸形或凝血異常者采用全身麻醉，術(shù)中維持平均動脈壓＞65mmHg。（二）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1.手術(shù)入路常規(guī)選擇：后外側(cè)入路（適用于大多數(shù)患者，脫位風(fēng)險需術(shù)后體位控制）；微創(chuàng)選擇：直接前方入路（DAA），適用于骨質(zhì)良好、無嚴(yán)重畸形者，術(shù)后無需限制體位。2.核心操作步驟操作環(huán)節(jié)技術(shù)要點體位擺放后外側(cè)入路：側(cè)臥位，患側(cè)在上，骨盆固定器固定；直接前方入路：平臥位，患側(cè)臀部墊高15°關(guān)節(jié)顯露逐層切開皮膚、皮下組織，保護(hù)坐骨神經(jīng)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭與髖臼股骨頭處理股骨頸截骨（保留15-20mm股骨距），取出股骨頭，髓腔銼逐級擴(kuò)髓至匹配股骨柄假體髖臼準(zhǔn)備髖臼銼從小號至大號打磨髖臼，外展角40°±5°，前傾角15°±5°，安裝髖臼假體并固定假體植入植入股骨柄假體（骨水泥型需等待水泥固化），安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)并測試穩(wěn)定性傷口縫合放置負(fù)壓引流管，逐層縫合關(guān)節(jié)囊、皮下組織及皮膚，無菌敷料包扎3.手術(shù)時間與出血控制常規(guī)全髖置換：1.5-2.5小時；單純股骨頭置換：1-1.5小時；止血措施：髓腔銼涂抹骨蠟，術(shù)中使用止血帶（壓力＜300mmHg），術(shù)后引流管夾閉2小時。（三）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1.手術(shù)入路標(biāo)準(zhǔn)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，顯露膝關(guān)節(jié)腔，避免損傷股四頭肌肌腱。2.核心操作步驟軟組織松解：根據(jù)內(nèi)翻/外翻畸形程度，松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊或外側(cè)支持帶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線；骨組織處理：股骨遠(yuǎn)端截骨（外旋3°-5°）、脛骨近端截骨（后傾3°-5°），切除髕骨骨贅并修整髕骨邊緣；假體安裝：安裝股骨假體、脛骨假體及聚乙烯襯墊，測試關(guān)節(jié)活動度（需達(dá)0°-120°）與穩(wěn)定性；縫合引流：放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊及皮膚，彈力繃帶加壓包扎。四、術(shù)后管理與康復(fù)（一）術(shù)后監(jiān)測生命體征：術(shù)后6小時內(nèi)每小時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，警惕失血性休克；并發(fā)癥監(jiān)測：感染：術(shù)后3天監(jiān)測體溫、血常規(guī)，若體溫＞38.5℃且白細(xì)胞＞12×10?/L，排查切口感染；血栓：術(shù)后第2天復(fù)查下肢血管超聲，高危患者延長監(jiān)測至術(shù)后1周；假體位置：術(shù)后1周拍攝關(guān)節(jié)X線片，確認(rèn)假體對線與固定情況。（二）并發(fā)癥防控感染防控：術(shù)后靜脈用抗生素24-48小時，切口換藥遵循無菌原則，保持引流管通暢（術(shù)后24-48小時拔除）；血栓防控：皮下注射低分子肝素10-14天，穿戴抗血栓壓力帶，早期活動；疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛（口服塞來昔布+靜脈氟比洛芬酯，必要時關(guān)節(jié)腔注射羅哌卡因），疼痛評分控制在≤3分（NRS評分）。（三）分階段康復(fù)計劃康復(fù)階段時間節(jié)點訓(xùn)練內(nèi)容早期階段術(shù)后1-7天股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)泵運動，借助助行器部分負(fù)重行走（負(fù)重＜20kg）中期階段術(shù)后2-4周髖關(guān)節(jié)置換：直腿抬高、髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（避免＞90°）；膝關(guān)節(jié)置換：膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練（目標(biāo)達(dá)90°）恢復(fù)期術(shù)后1-3個月棄拐行走，上下樓梯訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)置換避免盤腿坐、深蹲；膝關(guān)節(jié)置換加強股四頭肌力量訓(xùn)練鞏固期術(shù)后3-6個月步態(tài)訓(xùn)練，恢復(fù)日?；顒?，HHS/KSS評分達(dá)85分以上五、質(zhì)量控制與隨訪（一）手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)假體安裝準(zhǔn)確率：髖臼外展角與前傾角達(dá)標(biāo)率≥95%，膝關(guān)節(jié)假體力線誤差≤3°；并發(fā)癥發(fā)生率：感染＜1%，脫位＜2%，靜脈血栓＜3%；患者滿意度：術(shù)后6個月滿意度評分≥90分。（二）隨訪要求短期隨訪：術(shù)后1周、1個月、3個月復(fù)查，評估切口愈合、關(guān)節(jié)活動度及假體位置；長期隨訪：術(shù)后1年、3年、5