——制定與更新醫(yī)院臨床指南／規(guī)范的相關(guān)制度為促進(jìn)臨床診療工作更合理、規(guī)范，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定該規(guī)定。我院需要更新的臨床指南/規(guī)范，均應(yīng)嚴(yán)格遵守該規(guī)定。一、醫(yī)院各科室要根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，定期對(duì)臨床指南及規(guī)范進(jìn)行更新和改進(jìn)，禁止使用已明顯落后或不再適用的指南及規(guī)范。二、醫(yī)院成立醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（由醫(yī)院主要專家組成），在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的管理下全面負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括提出臨床指南/規(guī)范準(zhǔn)入政策與建議，以及臨床指南/規(guī)范準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。三、嚴(yán)格規(guī)范臨床指南/規(guī)范準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未使用的新臨床指南/規(guī)范，首先需由本專業(yè)科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及實(shí)用性評(píng)定基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度制度臨床實(shí)踐，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，交醫(yī)務(wù)科審核和集體評(píng)估。四、批準(zhǔn)程序及監(jiān)管規(guī)定：（一）首先由專業(yè)科室結(jié)合本院實(shí)際情況，遵循新臨床指南/規(guī)范的臨床實(shí)施原則，制度、更新本院的相關(guān)疾病診療指南/規(guī)范，提交醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核。（二）醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組專家評(píng)審，并出具評(píng)審報(bào)告及建議。（三）通過(guò)審核的更新版臨床指南/規(guī)范，科主任負(fù)責(zé)在科室落實(shí)執(zhí)行，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督導(dǎo)和檢查落實(shí)情況。（四）根據(jù)國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南和有關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不斷制定與更新符合本院實(shí)際情況的臨床指南/規(guī)范。由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督管理新臨床指南/規(guī)范的執(zhí)行情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理，針對(duì)落實(shí)中存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范向科室質(zhì)量管理小組反饋，進(jìn)行再修改，并對(duì)修改后的執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤訪查，對(duì)新指南/規(guī)范的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，不斷改進(jìn)質(zhì)量。（五）護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、信息科、科教科等相關(guān)部門對(duì)臨床科室制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范提供信息支持服務(wù)。五、新臨床指南/規(guī)范的培訓(xùn)、執(zhí)行以及監(jiān)管（一）科室質(zhì)量管理小組將新制定和更新并審核通過(guò)的臨床指南/規(guī)范培訓(xùn)工作納入“三基”培訓(xùn)，每月就最新臨床指南/規(guī)范對(duì)科室相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并要求培訓(xùn)后按新的臨床指南/規(guī)范執(zhí)行。（二）對(duì)于所有新的臨床指南/