風濕科疑難病例討論多關節(jié)腫痛病例討論病例摘要患者，女性，54歲腰痛6年余，多關節(jié)腫痛5年余，加重1周伴左下肢腫脹2天。2012年5月14日入院多關節(jié)腫痛病例討論病例摘要2006年勞累及久坐后出現(xiàn)腰背部困痛不適，未診治。2007年勞累或受涼后出現(xiàn)雙膝、雙手第3、4近端指間關節(jié)疼痛，雙膝為著，伴有晨僵，約數分鐘。曾于當地醫(yī)院行右膝“關節(jié)腔穿刺抽液”治療（具體過程不詳），2009年于山大二院行右側腘窩囊腫切除術。來院1周前勞累后左膝關節(jié)腫痛加重，于當地診所行“放血”治療，2天后伴有同側小腿腫脹，行走受限。多關節(jié)腫痛病例討論無雙側腹股溝區(qū)疼痛、臀區(qū)痛、胸肋關節(jié)痛及足跟痛，無夜間腰痛及翻身困難有脫發(fā)，無光過敏、面部紅斑、皮疹及反復低熱有牙齒塊狀脫落及眼炎，無口干、眼干及雙側腮腺腫大無雷諾現(xiàn)象、手指皮膚變硬無四肢肌痛、肌無力有反復口腔潰瘍，無生殖器潰瘍、結節(jié)性紅斑病例摘要多關節(jié)腫痛病例討論病例摘要既往史：絕育術后個人史：（-）家族史：（-）多關節(jié)腫痛病例討論

T38.2℃R19次/分P91次/分Bp97/61mmHgH156cmW61.8kg

全身未見皮疹，全身淺表淋巴結未觸及腫大。口腔粘膜光滑。心肺腹無異常體征。脊柱呈生理性彎曲，前屈、后伸及側彎無受限，各棘突及椎旁無壓痛，腰骶部壓痛陽性，枕墻試驗（-），胸廓擴展：3cm，Schober試驗（-），指地試驗（-），右側“4”字試驗（+），左側未能完成。雙手第3、4近端指間關節(jié)可見骨性膨大，腫脹（-），壓痛（++），雙手第3、4遠端指間關節(jié)畸形，右膝關節(jié)腫脹（+）壓痛（+），可觸及骨擦感，左膝關節(jié)色紅，局部皮溫高，腫脹（+++），壓痛（++），屈曲受限，腘窩可觸及一大小約4*4cm的包塊，質軟，無壓痛，余關節(jié)未見明顯腫脹、壓痛及功能障礙。左下肢膝關節(jié)以下踝關節(jié)以上，色紅，皮溫高，重度可凹性水腫。入院查體多關節(jié)腫痛病例討論輔助檢查血常規(guī)

日期WBCNEU（%）LY（%）HBPLT2012-5-147.771.917.3105.9227尿常規(guī)：正常便常規(guī)：正常便潛血：弱陽性多關節(jié)腫痛病例討論輔助檢查

日期ESR（mm/h）CRP（mg/L)D-二聚體（ng/mL)2012-5-155215211822012-5-19406.88664ESR、CRP及D-二聚體多關節(jié)腫痛病例討論肝功能、腎功、血脂、心肌酶、甲狀腺功能、肝炎抗原抗體、HIV、抗-TP：未見明顯異常電解質：K：2.8mmol/L（2012-5-14）

3.8mmol/L(2012-5-17)血糖：6.5mmol/L糖化血紅蛋白正常血培養(yǎng)正常PPD陰性輔助檢查多關節(jié)腫痛病例討論唾液流率試驗基礎0.2mL/min刺激后1.5mL/min淚液分泌試驗右眼20mL/5min左眼15mL/5min抗ɑ-胞襯蛋白抗體陰性HLA-B27陰性輔助檢查多關節(jié)腫痛病例討論輔助檢查抗CCP、ANA、AKA、ENAs及狼瘡系列：陰性（2012-5-21山西省人民醫(yī)院）RF：20.8IU/ml（2012-5-23我院）多關節(jié)腫痛病例討論輔助檢查胸片：兩肺、心、膈未見明顯異常。雙側腮腺造影：右側腮腺導管粗細不均，請結合臨床；左側腮腺造影符合干燥綜合征骨盆正位片：骨盆骨質未見明顯異常雙膝關節(jié)正側位及雙手正位片：雙膝關節(jié)退行性改變，雙手腕骨退行性改變？請結合臨床心電圖：竇性心律，正常心電圖多關節(jié)腫痛病例討論輔助檢查腹部彩超：脂肪肝（輕度）雙下肢動靜脈彩超：雙下肢動脈硬化斑塊形成，左側腘窩囊腫，右側股總靜脈返流雙側骶髂關節(jié)CT：雙側骶髂關節(jié)髂側關節(jié)面骨質密度增高并可見多發(fā)小囊狀結構多關節(jié)腫痛病例討論病例特點總結中年女性，慢性病程，病史6年腰痛特點：久坐及勞累后腰背部困痛不適，休息后緩解，無夜間痛及翻身困難，無背部僵直感，無足跟痛。多關節(jié)腫痛：累及雙手第3、4近端指間關節(jié)，雙膝關節(jié)，勞累或遇冷后加重，伴有晨僵，持續(xù)約數分鐘，活動后緩解。病程中伴有牙齒塊狀脫落、反復口腔潰瘍及眼炎病史。查體：脊柱呈生理性彎曲，前屈、后伸及側彎無受限，各棘突及椎旁肌肉無壓痛，腰骶部壓痛陽性，枕墻試驗（-），胸廓擴展：3cm，Schober試驗（-），指地試驗（-），右側“4”字試驗（+），左側未能完成。雙手第3、4近端指間關節(jié)可見骨性膨大，腫脹（-），壓痛（++），雙手第3、4遠端指間關節(jié)畸形，右膝關節(jié)腫脹（+）壓痛（+），可觸及骨擦感，左膝關節(jié)色紅，局部皮溫高，腫脹（+++），壓痛（++），屈曲受限，腘窩可觸及一大小約4*4cm的包塊，質軟，無壓痛，余關節(jié)未見明顯腫脹、壓痛及功能障礙。左下肢膝關節(jié)以下踝關節(jié)以上，色紅，皮溫高，重度可凹性水腫。多關節(jié)腫痛病例討論主要治療

入院后給予口服洛索洛芬鈉60mg/次2次/日，頭孢哌酮舒巴坦2g/次1次/8h，莫西沙星0.4g/次1次/日，地塞米松5mg/次1次/日連用7天后?？垢腥局委?。目前治療為：地塞米松5mg/次1次/日，洛索洛芬鈉60mg/次2次/日，白芍總苷膠囊0.6g/次3次/日邁之靈0.4g/次2次/日，活血及保護胃粘膜等對癥支持治療。多關節(jié)腫痛病例討論目前病情

患者主訴：腰部困痛不適如前，左膝關節(jié)疼痛及左小腿腫脹較前明顯減輕。查體：生命征平穩(wěn)，脊柱呈生理性彎曲，前屈、后伸及側彎無受限，各棘突及椎旁肌肉無壓痛，腰骶部壓痛陽性，雙側“4”字試驗（-）。雙手第3、4近端指間關節(jié)可見骨性膨大，腫脹（-）壓痛（+），雙手第3、4遠端指間關節(jié)畸形，右膝關節(jié)腫脹（-）壓痛（+），左膝關節(jié)腫脹（

±），壓痛（++），屈曲略受限，腘窩可觸及一大小約4*4cm的包塊，質軟，無壓痛，余關節(jié)未見明顯腫脹、壓痛及功能障礙。雙下肢未見水腫。多關節(jié)腫痛病例討論擬診討論左下肢軟組織感染強直性脊柱炎？類風濕關節(jié)炎？骨關節(jié)炎？干燥綜合癥？

多關節(jié)腫痛病例討論1984年修訂的AS紐約標準①下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕②腰椎在前后和側屈方向活動受限③胸廓擴張度小于同年齡和性別的正常值④雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級具備④并附加①～③條中的任何1條可確診為AS

患者骶髂關節(jié)CT：雙側骶髂關節(jié)髂側關節(jié)面骨質密度增高并可見多發(fā)小囊狀結構。

結論：尚不能診斷AS多關節(jié)腫痛病例討論2009年ASAS推薦的中軸型SPA的分類標準起病年齡<45歲和腰背痛≥3個月的患者，加下述中1種：①影像學提示骶髂關節(jié)炎加≥1個下述SPA特征②HLA-B27陽性加≥2個下述的其他SPA特征其中影像學提示骶髂關節(jié)炎：①MRI提示骶髂關節(jié)活動性（急性）炎癥，高度提示與SPA相關的骶髂關節(jié)炎或②明確的骶髂關節(jié)炎影像學改變（1984年修訂的紐約標準）

SPA特征包括：①炎性背痛②關節(jié)炎③起止點炎（跟腱）④眼葡萄膜炎⑤指（趾）炎⑥銀屑?、呖肆_恩病、潰瘍性結腸炎⑧對NSAIDS反應良好⑨SPA家族史⑩HLA-B27陽性⑾CRP升高結論：AS？多關節(jié)腫痛病例討論1987年ACR分類標準條件定義1.晨僵

關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1h2.≥3個以上關節(jié)區(qū)關節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個關節(jié)區(qū)（兩側的近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié)）中至少有3個軟組織腫脹或積液（不是單純骨隆起）3.手關節(jié)炎腕、掌指或近端指間關節(jié)區(qū)中，至少有一個關節(jié)區(qū)腫脹4.對稱性關節(jié)炎

左右兩側關節(jié)同時受累（兩側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)受累時，不一定絕對對稱）5.類風濕結節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位、伸肌表面或關節(jié)周圍有皮下結節(jié)6.RF陽性任何檢測方法證明血清中RF含量升高（該方法在健康人群中的陽性率<5%）7.影像學

改變在手和腕的后前位相上有典型的RA影像學改變：必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明顯的骨質脫鈣以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎可診斷RA，條件1-4必須持續(xù)至少6周結論：尚不能診斷RA多關節(jié)腫痛病例討論ACR/EULAR2009年RA分類標準和評分系統(tǒng)受累關節(jié)數分值（0~5分）

1

中大關節(jié)02~10

中大關節(jié)

11~3

小關節(jié)24~10

小關節(jié)

3>10

至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測（0~3分）

RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間（0~1分）

<6周0≧6周

1急性期反應物（0~1分）

CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高

1

分值＜6分

RA診斷不能成立結論：該患者分值為5分，不能診斷：RA多關節(jié)腫痛病例討論美國風濕病學會1995年修訂標準手OA分類標準

1.近1個月大多數時間有手關節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵

2.10個指間關節(jié)中，有骨性膨大的關節(jié)≥2個

3.掌指關節(jié)腫脹≤2個

4.遠端指間關節(jié)骨性膨大＞2個

5.10個指間關節(jié)中畸形關節(jié)≥1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷手OA10個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié)

結論：手關節(jié)炎診斷明確多關節(jié)腫痛病例討論美國風濕病學會1995年修訂標準膝OA分類標準臨床標準

1.近1個月大多數時間有膝關節(jié)疼痛

2.有骨擦音

3.晨僵時間≤30min

4.年齡＞38歲

5.有骨性膨大滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5條者可診斷為膝OA

結論：雙膝骨關節(jié)炎診斷明確多關節(jié)腫痛病例討論2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準1.口腔癥狀2.眼部癥狀3.眼部體征4.組織學檢查5.唾液腺受損：腮腺造影（＋）

6.自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴散法）牙齒塊狀脫落，反復口腔潰及眼炎病史結論：尚不能診斷干燥綜合征

多關節(jié)腫痛病例討論困惑類風濕關節(jié)炎不能診斷強直性脊柱炎不典型骨關節(jié)炎雙手、雙膝骨關節(jié)炎診斷明確干燥綜合征診斷依據不足診斷是什么？可以用一種病解釋所有癥狀嗎？多關節(jié)腫痛病例討論1.強直性脊柱炎骶髂關節(jié)CT表現(xiàn)是什么？

骶髂關節(jié)炎1966年紐約標準分為0級～IV級[2]。0級：正常。I級(可疑改變)：髂骨關節(jié)面模糊，局灶性骨質疏松及軟骨下骨質輕度糜爛，關節(jié)間隙正常。II級：輕度異常，關節(jié)面模糊，可見小的、局限性的侵蝕，小囊型變或局限性骨質疏松和硬化，但不伴間隙的改變。III級：明顯異常，可出現(xiàn)明顯的軟骨下骨質侵蝕、破壞和彌漫性硬化，明顯骨質疏松或囊變，關節(jié)邊緣呈鋸齒狀，串珠狀，間隙增寬或變窄。IV級：嚴重異常，全部