院感科李曉瑩2016年7月6日

2021/3/29星期一1?多重耐藥菌(Multi

drug

resistant

bacteria，MDRO)在全世界廣泛流傳，細菌耐藥受到世界性關(guān)注。?多重耐藥菌的產(chǎn)生與流行已構(gòu)成社會性危害，也是醫(yī)院感染經(jīng)驗性治療失敗的主要因素，了解醫(yī)院感染菌譜及其MDRO的流行及變化趨勢，對指導(dǎo)合理使用抗菌藥物具有重要意義。前言2021/3/29星期一2?近年來，多重耐藥菌(MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，衛(wèi)生部于2008年6月下發(fā)了《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》，對減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生將發(fā)揮重要作用。前言2021/3/29星期一3?????定義和概念多重耐藥菌傳播與流行機制多重耐藥菌不斷增加的原因多重耐藥菌的醫(yī)院感染監(jiān)測多重耐藥菌的醫(yī)院感染預(yù)防與控制主要內(nèi)容2021/3/29星期一4醫(yī)院感染和耐藥菌感染

是可以預(yù)防的美國SENIC的調(diào)查研究顯示，通過預(yù)防、控制措施的實施，1/3的感染是可以預(yù)防的。2021/3/29星期一56一、多重耐藥菌（MDR）1.定義：多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDR），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。

三類是指青霉素、頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種。2021/3/29星期一6參考歐洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨一類如何定義為對一類藥物耐藥？對其中任何一種耐藥定義為該類耐藥耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？僅指獲得性耐藥，包括中介ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x2021/3/29星期一7定義多重耐藥MDR：對三類或更多抗菌藥物獲得性不敏感（對每類中至少一種不敏感）泛耐藥XDR：對除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類獲得性不敏感全耐藥PDR：對所有抗菌藥物種類均獲得性不敏感ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x2021/3/29星期一8定植與感染定植是指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未造成癥狀和體征（未導(dǎo)致感染），一般不需要抗感染治療。? 感染則是局部培養(yǎng)出病原微生物，同時伴有感染癥狀，需要抗感染治療方可痊愈。? 有些微生物最初是定植，條件合適時，會轉(zhuǎn)為感染（條件致病菌）。2021/3/29星期一9定植與感染定植和感染的區(qū)分是一個動態(tài)過程，應(yīng)依據(jù)患者的臨床變化和檢驗結(jié)果不斷驗證或修正前期的判斷。多重耐藥菌無論是導(dǎo)致定植還是導(dǎo)致感染，在醫(yī)院感染預(yù)防控制上都需要重視并采用相同的處理方法。2021/3/29星期一10二、MDRO傳播與流行機制多重耐藥菌可能是來自內(nèi)源性菌群（存在于皮膚、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道的條件病原體）或是外源性菌群（由環(huán)境宿主或其他人傳播的病原體）。當患者抵抗力下降或免疫功能受損以及抗菌藥物應(yīng)用等因素，宿主對致病菌易感性增加從而引發(fā)局部感染。內(nèi)源性定植（感染）通過病原體在患者體內(nèi)的移位而實現(xiàn)傳播。外源性定植（感染）則以接觸感染為主，尤其是以醫(yī)院工作人員手為主要傳播媒介，其次為各種侵入性操作。2021/3/29星期一11呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染傷口的定植和感染皮膚的定植感染部位2021/3/29星期一12痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者飛沫傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備2021/3/29星期一13MDRO傳播與流行機制特點：復(fù)雜性、難治性傳播方式：以接觸傳播為主、飛沫傳播---體現(xiàn)在（我國）：1、多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加2、多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；3、醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；4、每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。-----------形勢嚴峻2021/3/29星期一14三、耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加：（抗生素選擇性壓力）由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播2021/3/29星期一15多重耐藥菌產(chǎn)生和擴散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）2021/3/29星期一16手易被細菌污染醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。每進行一個操作,可能增加100-1000個細菌某位護士的手印

培養(yǎng)24小時后2021/3/29星期一17多重耐藥菌的易感人群既往攜帶或感染了MDRs在MDRs感染率高的科室住院高齡患者高危手術(shù)免疫抑制劑應(yīng)用插管或侵入性操作長期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長期應(yīng)用抗菌藥物呼吸機應(yīng)用2021/3/29星期一18G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）?VRSA‐‐耐萬古霉素的金葡菌VRE（耐萬古霉素腸球菌）常見多重耐藥菌2021/3/29星期一19G-桿菌腸桿菌科：ESBLs

（超廣譜β‐內(nèi)酰胺酶）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導(dǎo)I型β‐內(nèi)酰胺酶亦稱誘導(dǎo)酶或C類頭孢菌素酶)：陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等非發(fā)酵菌屬（多重耐藥）：銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌常見多重耐藥菌2021/3/29星期一20其他桿菌?MDR‐TB結(jié)核分枝桿菌

常見多重耐藥菌2021/3/29星期一21?泛耐藥的鮑曼不動桿菌（XＤＲ－ＡＢ）?泛耐藥的銅綠假單胞菌（XＤＲ－ＰＡ）常見泛耐藥菌、2021/3/29星期一22四、衛(wèi)生部要求加強監(jiān)測的多重耐藥菌株包括1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐萬古霉素腸球菌）3)產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）腸桿菌科菌4)CRE：耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（如產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）5)耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌(CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)6)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌2021/3/29星期一23MRSA（耐甲氧西林金葡菌）MRSA

報告單提示苯唑西林耐藥，停止使用所有β-內(nèi)酰胺類藥。 用藥選擇： 一般情況：根據(jù)病情參考藥敏結(jié)果 重癥（全身感染）：萬古霉素 注意消毒隔離（空氣、水、呼吸機……）2021/3/29星期一24VRE(耐萬古霉素的腸球菌)耐萬古霉素的腸球菌(VRE)的耐藥性由多種基因引起，目前已知4種，即vanA、vanB、vanC和vanD。含vanA的腸球菌對萬古霉素、替考拉寧高度耐藥；含vanB的腸球菌對萬古霉素中等水平耐藥，但對替考拉寧敏感；含vanC的腸球菌對萬古霉素低水平耐藥，對替考拉寧敏感。vanA、vanB為誘導(dǎo)型基因，第三代頭孢菌素類(如頭孢他啶)、氨基糖苷類、萬古霉素可誘發(fā)，常見于糞腸球菌和屎腸球菌。2021/3/29星期一25由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類

-內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制產(chǎn)ESBLs細菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一

傳播途徑：質(zhì)粒傳播、傳遞可跨越種間預(yù)防措施：洗手、隔離、停三代頭孢產(chǎn)ESBLs（超廣譜

-內(nèi)酰胺酶）細菌

extended-spectrum

-lactamases,ESBLs2021/3/29星期一26產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點細菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對所有青霉素類、頭孢類（1~4代）和單酰胺類（氨曲南）抗生素耐藥，而對碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）和頭霉烯類（頭孢西丁、頭孢米諾）較為敏感.2021/3/29星期一27對產(chǎn)生不同

-內(nèi)酰胺酶的菌株感染治療藥物不一樣產(chǎn)ESBLs：碳青霉烯類、復(fù)合制劑、頭霉素類等首選頭孢吡肟相當部分穩(wěn)定高產(chǎn)AmpC（誘導(dǎo)酶）

酶：首選頭孢吡肟、碳青霉烯類產(chǎn)碳青霉烯類酶(主要是金屬酶）：一般避開

-內(nèi)酰胺類抗生素2021/3/29星期一28如何開展多重耐藥菌的監(jiān)測？常規(guī)臨床標本中MDRO的監(jiān)測抗菌譜基于臨床標本的發(fā)生率監(jiān)測分子生物學監(jiān)測無癥狀患者的主動篩查：主動篩查重點科室病人的定植情況環(huán)境微生物監(jiān)測2021/3/29星期一292021/3/29星期一30革蘭陰性菌分布（華西）

革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布2021/3/29星期一31多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和報告

臨床科室：接診可疑或明確有感染者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學標本，并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內(nèi)報院感科。醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時間發(fā)生5例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體,可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即電話報告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進行調(diào)查，同時向上級相關(guān)部門報告。

2021/3/29星期一32微生物室：任何多重耐藥菌實驗室培養(yǎng)陽性的患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB）耐萬古霉素腸球菌（VRE）泛耐銅綠假單胞菌（PDR-PA）——碳青霉烯類耐藥？耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌（CRE）ESBLs微生物實驗室使用標準的實驗方法判斷目標MDRO的耐藥性和新出現(xiàn)的MDRO

2021/3/29星期一33醫(yī)院感染管理科院感專職人員每天到微生物實驗室了解多重耐藥菌監(jiān)測情況；到科室督導(dǎo)多重耐藥菌預(yù)防與控制工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導(dǎo)。

2021/3/29星期一34多重耐藥菌發(fā)病率的監(jiān)測基于臨床標本的結(jié)果計算某科室或部門某特定MDRO的發(fā)生情況例/1000病人日例/100入院病人例/月優(yōu)點：可監(jiān)控MDRO感染的趨勢，及時發(fā)現(xiàn)暴發(fā)評估防控措施的效果監(jiān)控臨床消毒隔離措施的執(zhí)行情況2021/3/29星期一35百分率千日感染率分子：符合病例定義的新確認的MDRO患者數(shù)（包括定植和院內(nèi)感染）某病房中監(jiān)測的病例限定：MDRO分離自轉(zhuǎn)入該病房48小時及更久后進行的培養(yǎng)，無感染史、且患者在轉(zhuǎn)入病房時非處于潛伏期分母：一定時間內(nèi)被調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)或病房的平均每日住院人數(shù)，通常以每1000患者住院日計算計算MDRO發(fā)生率2021/3/29星期一36

五、衛(wèi)生部關(guān)于MDRO相關(guān)文件

衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。（二）加強重點環(huán)節(jié)管理。（三）加大人員培訓(xùn)力度。二、強化預(yù)防與控制措施（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。（二）嚴格實施隔離措施。（三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。（四）加強清潔和消毒工作。三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。2021/3/29星期一37“三級乙等”醫(yī)院達標三個核心條款*

《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2011版）

*4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進

*4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。

*4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。2021/3/29星期一38六、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播抗菌藥物導(dǎo)向性管理（藥劑科）

AntimicrobialStewardship少用治療感染而非定植或污染分離到多重耐藥菌≠感染≠抗菌藥物使用結(jié)合臨床表現(xiàn)和前期治療效果判斷2021/3/29星期一392.標準預(yù)防多重耐藥菌感染/定植患者：培養(yǎng)不一定能找出MDRO針對所有病人都應(yīng)采取的一套預(yù)防措施嚴格手衛(wèi)生、戴口罩帽子、必要時戴手套、穿隔離衣、防護鏡嚴格無菌技術(shù)防護用品備床旁2021/3/29星期一40首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間（集中隔離）。病房不足時才考慮進行床旁隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。（不能單間隔離的要安置在病室的一端，并于其他病人有實際隔離屏障--屏風）感染者較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。3、患者的隔離

：2021/3/29星期一41患者的隔離--標識進行床邊隔離時，床邊懸掛藍色接觸隔離標識。以提醒醫(yī)務(wù)人員、家屬及清潔工。當實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。MDRO患者必須納入晨交班內(nèi)容。（多重耐藥菌患者床號、姓名、多重耐藥菌的名稱）白板有標識。（腕帶、病歷）2021/3/29星期一422021/3/29星期一432021/3/29星期一44床頭卡藍色接觸隔離標識2021/3/29星期一45對產(chǎn)ESBL菌株定植/感染都進行接觸隔離？產(chǎn)ESBL菌株很常見，接觸隔離所有定植/感染者可操作性差，科室登記表不登記產(chǎn)ESBL菌株不進行接觸隔離，約1.5%的醫(yī)院內(nèi)感染傳播率關(guān)鍵還在于手衛(wèi)生

2021/3/29星期一46如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準備，防止感染的擴散。在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進行清潔消毒。（檢查前：戴手套、戴口帽、必要時穿隔離衣、一次性治療巾；檢查后：手衛(wèi)生、清潔消毒）202