腎功能障礙的治療演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述治療前提：AKI診斷成立后，立即識(shí)別并糾正致病因素，如腎前性、腎后性因素排查有效循環(huán)血量不足（由嚴(yán)重感染、外傷、失血等引起）及水電解質(zhì)失衡問(wèn)題，維持腎灌注。?重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群：對(duì)腎血流灌注不良者、慢性腎病患者、糖尿病患者、高血壓患者、肝病患者、大手術(shù)或介入手術(shù)后患者、需用多種腎毒性藥物者，密切監(jiān)測(cè)病情、每日出入量、心功能狀態(tài)、血容量，及時(shí)處理缺血因素，防止腎損傷加重。概述主要治療方法?原發(fā)病治療：針對(duì)引發(fā)AKI的病因進(jìn)行治療。?容量調(diào)節(jié)：調(diào)整容量平衡。?對(duì)癥支持：根據(jù)患者癥狀給予相應(yīng)支持治療。?血液凈化治療：必要時(shí)采用的治療手段。糾正病因，預(yù)防為主02一、概述病因分類與預(yù)防?病因類型：引起AKI的病因分為腎前性、腎性、腎后性三類，常見(jiàn)病因有血容量減少、急性腎小管壞死、急性尿路梗阻、腎毒性物質(zhì)等。?預(yù)防措施：對(duì)存在AKI高危因素或已發(fā)生AKI的患者，都要糾正已發(fā)現(xiàn)病因，預(yù)防或減輕腎臟損害。尤其在重癥患者中，感染、休克、藥物、造影劑等常見(jiàn)病因需高度重視，控制原發(fā)病，遏制炎癥反應(yīng)是治療關(guān)鍵。一、感染相關(guān)性腎損傷感染與AKI的關(guān)聯(lián)?嚴(yán)重感染和感染性休克是導(dǎo)致AKI的常見(jiàn)原因。在嚴(yán)重感染患者中，有9%-40%最終會(huì)發(fā)生AKI，且感染程度越重，AKI發(fā)生率越高。AKI的發(fā)生會(huì)顯著增加嚴(yán)重感染患者的病死率。一、感染相關(guān)性腎損傷發(fā)病機(jī)制?缺血和炎癥性損傷是嚴(yán)重感染引發(fā)AKI的關(guān)鍵機(jī)制。內(nèi)毒素可誘發(fā)復(fù)雜的炎癥和免疫網(wǎng)絡(luò)過(guò)度激活：?炎癥因子釋放：感染性AKI時(shí)，腎臟局部會(huì)釋放如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子，這些因子可引起腎小管細(xì)胞凋亡，進(jìn)而損傷腎臟功能。?腎臟低灌注：嚴(yán)重感染時(shí)，腎臟常處于低灌注狀態(tài)，這是導(dǎo)致AKI的重要因素。早期改善腎灌注對(duì)預(yù)防嚴(yán)重感染患者發(fā)生AKI至關(guān)重要。一、感染相關(guān)性腎損傷血管活性藥物在AKI防治中的作用?多巴胺?傳統(tǒng)認(rèn)知與實(shí)際效果差異：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為多巴胺具有選擇性腎血管擴(kuò)張和增加尿量的作用，臨床長(zhǎng)期使用腎劑量（小劑量，3-5μg/(kg?min)）來(lái)防治AKI。但大量研究顯示，此劑量多巴胺對(duì)腎血管并無(wú)擴(kuò)張作用，甚至有輕度縮血管作用。雖然小劑量多巴胺能增加尿量，但其機(jī)制是輕度抑制近曲小管鈉的重吸收，并非增加肌酐清除率，也無(wú)法預(yù)防危重患者發(fā)生AKI，對(duì)病死率也無(wú)影響。?不良反應(yīng)：多巴胺存在諸多不足，可引起心動(dòng)過(guò)速，抑制垂體前葉激素，抑制T細(xì)胞功能，抑制呼吸中樞興奮性，還會(huì)減少腸道灌注。使用時(shí)需綜合考慮患者病情，謹(jǐn)慎選擇。一、感染相關(guān)性腎損傷血管活性藥物在AKI防治中的作用?去甲腎上腺素?在感染性休克中的應(yīng)用：去甲腎上腺素常用于治療感染性休克患者，且可能對(duì)AKI具有預(yù)防作用。在正常人和動(dòng)物中，它會(huì)明顯減少腎血流量和尿量。然而，在嚴(yán)重感染情況下，卻能夠顯著改善感染性休克患者的腎小球?yàn)V過(guò)率，并增加尿量。?預(yù)防效應(yīng)依據(jù)：目前，雖缺乏去甲腎上腺素對(duì)感染性休克患者AKI預(yù)防效應(yīng)的直接證據(jù)，但從其在嚴(yán)重感染時(shí)對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量的影響來(lái)看，值得進(jìn)一步研究其在AKI預(yù)防方面的作用。一、感染相關(guān)性腎損傷血管活性藥物在AKI防治中的作用?血管加壓素?適用情況與腎保護(hù)機(jī)制：血管加壓素一般用于大劑量常規(guī)升壓藥無(wú)效的頑固性感染性休克，對(duì)腎臟可能具有保護(hù)作用。腎小球?yàn)V過(guò)率由入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈的壓力差決定，血管加壓素收縮出球小動(dòng)脈的作用更明顯，能使腎小球?yàn)V過(guò)壓顯著增加，進(jìn)而提高腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量，發(fā)揮腎保護(hù)作用。二、藥物相關(guān)性急性腎損傷藥物腎毒性概況：ICU危重患者治療中，部分藥物具腎毒性，可引發(fā)或加重腎功能損害，如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等。避免使用腎毒性藥物或調(diào)整用藥方法，或可預(yù)防急性腎損傷（AKI）發(fā)生。二、藥物相關(guān)性急性腎損傷氨基糖苷類藥物腎損害情況?發(fā)生率：危重患者使用氨基糖苷類藥物致腎功能損害發(fā)生率高達(dá)10%。?作用機(jī)制：藥物經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，部分在腎小管重吸收，積聚于腎小管上皮細(xì)胞溶酶體通過(guò)破壞溶酶體、損傷腎小管上皮細(xì)胞膜，致腎小管細(xì)胞壞死。?影響因素：是否導(dǎo)致腎損害與腎小管藥物濃度、作用時(shí)間、治療時(shí)長(zhǎng)及既往有無(wú)腎損害病史相關(guān)。二、藥物相關(guān)性急性腎損傷預(yù)防措施：對(duì)危重患者，尤其是有腎損傷高危因素者，盡量選用無(wú)腎損傷或腎損傷小的藥物，并定期監(jiān)測(cè)腎功能。三、造影劑相關(guān)性急性腎損傷定義與發(fā)病占比：影像學(xué)診斷應(yīng)用的造影劑或增強(qiáng)劑可誘導(dǎo)急性腎損傷（AKI），在醫(yī)院獲得性AKI中占比10%。?不同人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?腎功能正常者使用造影劑后，AKI發(fā)生率低；?輕度腎損害者使用造影劑后，AKI發(fā)生率達(dá)5%；?明顯腎功能損害或糖尿病患者使用造影劑后，AKI發(fā)生率高達(dá)50%。三、造影劑相關(guān)性急性腎損傷關(guān)鍵影響因素：基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)是決定造影后是否發(fā)生AKI的重要因素。?預(yù)防措施：嚴(yán)格、仔細(xì)地限制放射造影劑的劑量，是防止造影劑相關(guān)腎損害的最佳手段。四、手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷危害與發(fā)生率：AKI是外科術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在1%-31.1%，約2%患者需腎臟替代治療。會(huì)延長(zhǎng)住院日、增加治療費(fèi)用，是病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。?高危人群：合并糖尿病、高血壓、充血性心力衰竭及肝腎功能不全等患者。四、手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷發(fā)病機(jī)制：尚未完全明確，目前認(rèn)為可能因麻醉、手術(shù)應(yīng)激、失血等致血流動(dòng)力學(xué)改變，炎癥介質(zhì)激活使腎血管收縮、腎灌注下降，造成腎缺血，引發(fā)腎小管水腫、變性甚至凋亡或壞死，降低腎小球?yàn)V過(guò)率圍手術(shù)期使用的麻醉劑、抗生素等藥物的腎毒性也會(huì)加重?fù)p傷。四、手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷發(fā)病機(jī)制：尚未完全明確，目前認(rèn)為可能因麻醉、手術(shù)應(yīng)激、失血等致血流動(dòng)力學(xué)改變炎癥介質(zhì)激活使腎血管收縮、腎灌注下降造成腎缺血，引發(fā)腎小管水腫、變性甚至凋亡或壞死，降低腎小球?yàn)V過(guò)率圍手術(shù)期使用的麻醉劑、抗生素等藥物的腎毒性也會(huì)加重?fù)p傷。四、手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷圍手術(shù)期預(yù)防措施?根據(jù)患者危險(xiǎn)程度，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，選擇合適的手術(shù)及麻醉方式。?術(shù)中明確管理血流動(dòng)力學(xué)，保障腎臟灌注，運(yùn)用目標(biāo)指導(dǎo)性管理策略，滴定式進(jìn)行液體管理。?積極控制血糖，給予充分合理的營(yíng)養(yǎng)支持。?慎重選擇藥物，避免腎臟損傷。液體平衡及容量管理03一、低血容量與AKI的關(guān)系在引起AKI的因素中，絕對(duì)或相對(duì)性低血容量是最重要病因。及時(shí)容量管理、優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、糾正脫水、恢復(fù)循環(huán)容量對(duì)腎功能有益，可減少腎損傷或促進(jìn)康復(fù)。二、補(bǔ)液要點(diǎn)謹(jǐn)慎操作：補(bǔ)液需在具備血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件下進(jìn)行，否則過(guò)多過(guò)快補(bǔ)液會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、增加腹內(nèi)壓，而這兩者是AKI危險(xiǎn)因素。二、補(bǔ)液要點(diǎn)補(bǔ)液種類?晶體液（等滲或低滲）、膠體液或其他合成類膠體液；葡萄糖可糾正高滲狀態(tài)。?等滲晶體液適用于多數(shù)細(xì)胞外容量不足患者，但可能引起血氯升高，導(dǎo)致高氯性酸中毒和血管收縮。?膠體液擴(kuò)容效果優(yōu)于晶體液（取決于濃度、平均分子量），但大量補(bǔ)充會(huì)引發(fā)高滲性腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎小管滲透性損害，尤其對(duì)全身性感染患者。二、補(bǔ)液要點(diǎn)補(bǔ)液量計(jì)算：每日補(bǔ)液量根據(jù)AKI不同階段調(diào)整，一般為顯性失液量+非顯性失水量-內(nèi)生水量實(shí)際操作中，每日入液量可按前一日尿量加500ml計(jì)算，發(fā)熱患者體重不增加可適當(dāng)多補(bǔ)。三、監(jiān)測(cè)與調(diào)整密切監(jiān)測(cè)腎功能、血流動(dòng)力學(xué)、組織器官灌注及總體病情，及時(shí)調(diào)整液體出入量準(zhǔn)確記錄每日液體出入量，對(duì)控制容量引起的AKI至關(guān)重要。支持治療04一、電解質(zhì)紊亂的治療?常見(jiàn)紊亂類型：AKI患者常出現(xiàn)高鉀血癥、低鉀血癥、低鈉血癥等多種電解質(zhì)紊亂，其中高鉀血癥最為常見(jiàn)且危急。?一、電解質(zhì)紊亂的治療?高鉀血癥處理：血鉀超過(guò)6.5mmol/L且心電圖出現(xiàn)QRS波增寬等變化時(shí)緊急處理，措施包括:停用含鉀液體靜脈緩慢注射稀釋鈣劑靜脈滴注碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正酸中毒并促進(jìn)鉀離子內(nèi)移靜脈注射50%葡萄糖溶液加胰島素促進(jìn)糖原合成，使鉀離子內(nèi)移保護(hù)心臟使用利尿劑促進(jìn)鉀排泄口服離子交換樹(shù)脂上述無(wú)效時(shí)，采用腎臟替代治療。二、代謝性酸中毒的治療?病因：腎排酸保堿功能障礙，以及感染、休克等導(dǎo)致酸性物質(zhì)生成增多。?治療措施：積極控制原發(fā)疾病是根本碳酸氫根低于15mmol/L，可靜脈滴注5%碳酸氫鈉嚴(yán)重或難以糾正的酸中毒，進(jìn)行腎臟替代治療。二、飲食和營(yíng)養(yǎng)?營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量：KIDGO指南推薦AKI患者每日給予

20-30kcal/(kg?d)營(yíng)養(yǎng)。?蛋白攝入量：非高分解代謝患者0.8-1.0g/(kg?d)腎臟替代治療者1.0-1.5g/(kg?d)連續(xù)性腎臟替代治療或高分解代謝者1.7g/(kg?d)，避免因延緩腎替代治療限制蛋白攝入。?營(yíng)養(yǎng)途徑：優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可選用特定配方制劑保護(hù)腎臟。三、其他臟器功能支持及控制感染其他臟器功能支持：AKI患者常合并多系統(tǒng)損害，需密切監(jiān)測(cè)各臟器功能，及時(shí)評(píng)估并給予相應(yīng)支持治療?？刂聘腥局委煟菏茄泳廇KI發(fā)展的重要措施，需積極處理感染灶，根據(jù)PK/PD調(diào)整抗生素劑量，預(yù)防感染并發(fā)癥。腎臟替代治療05一、腎臟替代治療概述?治療作用：通過(guò)清除體內(nèi)過(guò)多水和溶質(zhì)、糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂、改善氮質(zhì)血癥等，在AKI治療中起關(guān)鍵作用。?影響因素：治療效果受治療時(shí)機(jī)、劑量及模式等多種因素影響，目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需個(gè)體化治療。治療分類：分為血液凈化治療和腹膜透析，血液凈化治療包含血液透析、血液濾過(guò)及血液透析濾過(guò)。二、AKI的RRT方式及適用場(chǎng)景主要方式：血液透析、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、腹膜透析。血液透析含間歇性血液透析和持續(xù)緩慢低效血液透析CRRT包含多種模式。?適用場(chǎng)景?僅改善氮質(zhì)血癥、糾正紊亂，選血液透析效率高。?合并重癥感染等需清除中、大分子量溶質(zhì)，選血液濾過(guò)模式。?水負(fù)荷過(guò)重或頑固性心力衰竭需調(diào)節(jié)容量，選超濾模式。?重癥患者常聯(lián)合多種CRRT模式。二、AKI的RRT方式及適用場(chǎng)景CRRT優(yōu)勢(shì)：相比間歇性血液透析，能連續(xù)、緩慢、等滲清除水分及溶質(zhì)，更符合生理，容量波動(dòng)小，適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。三、RRT治療時(shí)機(jī)爭(zhēng)議與標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)始時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，重癥患者滿足危及生命并發(fā)癥難逆轉(zhuǎn)、特定尿量指標(biāo)、進(jìn)展性酸中毒等條件時(shí)可開(kāi)始臨床多參考RIFLE、AKIN標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血尿素氮等判斷。?生物標(biāo)志物：雖有研究探討多種生物標(biāo)志物與RRT相關(guān)性，但結(jié)論不一，尚未有效用于臨床判定。四、RRT治療劑量劑量影響：劑量過(guò)小影響療效，過(guò)大造成有益物質(zhì)丟失且增加工作量和花費(fèi)。?推薦劑量：20-45ml/(kg?h)對(duì)AKI患者預(yù)后無(wú)明顯影響重癥感染合并AKI患者，現(xiàn)建議35-45ml/(kg?h)，更高劑量不常規(guī)推薦。四、RRT治療劑量AKI治療新理念?保護(hù)性策略：提出“允許性低灌注”，具體的措施可采用早期RRT治療、避免液體過(guò)負(fù)荷、調(diào)節(jié)合適的藥物劑量、避免低磷血癥、低體溫等。治療終點(diǎn)：從關(guān)注病死率和RRT使用率，調(diào)整為最終腎功能恢復(fù)及患者存活率。多尿期及恢復(fù)期的治療06一、多尿期治療治療重點(diǎn)：維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥。?液體管理：早期防止補(bǔ)液過(guò)多或不