RAS基因和EGFR檢測在結(jié)直腸癌治療中的意義全RAS測定包括哪些？臨床實(shí)踐中檢測的全RAS檢測包括哪些？應(yīng)用西妥昔單抗需要根據(jù)RAS突變情況，RAS檢測是否要用復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的標(biāo)本進(jìn)行檢測？西妥昔單抗單藥療效？可以單獨(dú)用藥？關(guān)于RAS基因與RAS蛋白1981年科學(xué)家們在Harvery鼠肉瘤病毒和Kirsten鼠肉瘤病毒子代基因中發(fā)現(xiàn)含有來源于宿主細(xì)胞的基因序列，人們將這種宿主細(xì)胞基因稱為ras。人類有3種ras，即H-ras、K-ras和N-ras，分別定位于11、12、1號染色體，三種ras高度保守，它們均含4個外顯子，編碼Ras。ras激活主要方式是點(diǎn)突變和基因擴(kuò)增，常見點(diǎn)突變位點(diǎn)為第11、12、13、18、59、61密碼子。胰腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌等以K-ras突變?yōu)橹鳎辉煅到y(tǒng)腫瘤N-ras的突變常見；泌尿系腫瘤以H-ras突變?yōu)橹?。RAS基因ras認(rèn)識歷程

1981 1985 1993 2006 20072008年6月2008年10月2014年ESMOHarvery發(fā)現(xiàn)K-ras基因突變可影響抗EGFR治療的效果KRAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌有效K-ras突變檢測被寫入NCCN結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指南檢測全ras基因Ras蛋白(簡稱Ras)分子量為21kD，故又名p21蛋白，活性類似于G蛋白中的α亞基，又因分子量小于G蛋白，又稱小G蛋白。Ras屬于單體GTP酶Ras超家族，是位于細(xì)胞膜胞質(zhì)面的膜結(jié)合蛋白。正常情況下，受體酪氨酸激酶結(jié)合配體，形成二聚體，并發(fā)生自磷酸化而活化，活化的受體激活Ras，由活化的Ras引起蛋白激酶的磷酸化級聯(lián)反應(yīng)。RAS蛋白Sos蛋白激活Ras蛋白Grb2蛋白激活Sos蛋白負(fù)性因素：GAP（GTP酶激活蛋白)正性因素：GEFRAS-GTP正性因素：一、結(jié)直腸癌全ras檢測結(jié)直腸癌“全RAS”檢測全RAS測定包括H-ras、K-ras和N-ras）,而目前臨床實(shí)際只是檢測K-ras和N-ras外顯子2～4外顯子。“擴(kuò)展的ras”分析（‘expandedras’analysis）這一名稱似乎更為合理]。最近研究表明，在抗EGFR單抗療效預(yù)測方面，“擴(kuò)展的ras”分析優(yōu)于單純檢測K-ras外顯子2基因狀態(tài)。

不同學(xué)術(shù)組織結(jié)、直腸癌指南就ras檢測的要求存在差異。NCCN2015：所有mCRC患者應(yīng)該接受腫瘤的ras突變檢測（K-ras以及N-ras），至少應(yīng)該接受外顯子2K-ras突變檢測，如果有條件應(yīng)該同時檢測非外顯子2以及N-ras的檢測ESMO2014：任何使用EGFR抗體的先決條件是檢測擴(kuò)展的ras狀態(tài)，否則根據(jù)歐洲藥品管理局規(guī)定不能使用EGFR抗體治療。FDA最新修訂（2015.4）的說明書中，西妥昔單抗在結(jié)直腸癌的適應(yīng)證為K-ras野生型、EGFR表達(dá)的mCRC，可見只要求檢測K-ras，盡管在討論部分認(rèn)為N-ras突變者也不能使用該藥。CRYSTAL研究OS：RAS亞組比較CiardielloF,etal.2014ASCOAbstract3506.從KRAS野生型患者到RAS野生型的患者,療效提高了2.3個月KRAS野生型患者中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)15%~20%左右的新RAS突變患者，二、應(yīng)用西妥昔單抗需要根據(jù)RAS突變情況，RAS檢測是否要用復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的標(biāo)本進(jìn)行檢測？K-ras突變是結(jié)直腸癌發(fā)生中的早期事件，其突變狀態(tài)在原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移腫瘤中一致性高達(dá)80～97%。因此，K-ras/N-ras檢測既可以選擇原發(fā)瘤組織也可以選擇轉(zhuǎn)移灶組織。應(yīng)該注意的是，EGFR單抗在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期結(jié)、直腸癌的輔助治療中并無作用，因此不推薦對早期患者進(jìn)行K-ras/N-ras測定。MutationsofKRASandBRAFinPrimaryandMatchedMetastaticSitesofColorectalCancer符合率80%（12/15）ArtaleS,Sartore-BianchiA,VeroneseSM,etal.MutationsofKRASandBRAFinprimaryandmatchedmetastaticsitesofcolorectalcancer.JClinOncol2008;26:4217-4219.ConcordantAnalysisofKRASStatusinPrimary

ColonCarcinomaandMatchedMetastasis符合率97%（1/38）MarianiP1,LaeM,DegeorgesA,etal.ConcordantanalysisofKRASstatusinprimarycoloncarcinomaandmatchedmetastasis.AnticancerRes.2010;30(10):4229-4235.關(guān)于EGFR廣義的EGFR（epidermalgrowthfactorreceptor）包括：ErbB-1/HER1（狹義的EGFR）、ErbB-2(neu,HER2)、ErbB-3(HER3)和ErbB-4(HER4)。頭頸部鱗癌幾乎所有的標(biāo)本中均能檢測到EGFR表達(dá)，而結(jié)直腸癌中EGFR表達(dá)率25-77%。西妥昔單抗是作用于HER1（狹義的EGFR）的單克隆抗體。EGFR在實(shí)體瘤中的表達(dá)瘤種EGFR表達(dá)率（％）頭頸部腫瘤95-100神經(jīng)膠質(zhì)瘤40-63結(jié)腸癌25-77胰腺癌30-50肺癌40-80乳腺癌14-91卵巢癌35-70前列腺癌39-47腎癌50-90膀胱癌31-48HerbstRS,ShinDM.Cancer.2002;1593-1611.RAS與EGFR的關(guān)系為什么愛必妥的應(yīng)用需要檢測RAS的狀態(tài)？為什么愛必妥的應(yīng)用需要檢測RAS的狀態(tài)？40%ofcoloncarcinomas:EGFRactivated,butK-RASmutated(K-RASmut)mCRC靶向治療主要的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路RASSrcPIP2PI3KPIP3RASRAFMEKERKPTENAKTp70s6kMTORRictorMTORRaptorAnti-c-METOnartuzumabHGFEGF

TGF-

HB-EGF

EpiregulinVEGF

PlGFVEGFREGFR(HER1)c-METPI3K下游通路抑制劑正待研究e.g.BKM120,perifosine,MK2206,everolimus,temsirolimusPI3KinhibitorGDC-0941MEKinhibitor

RG7421selumetinibBRAF抑制劑Vemurafenib西妥昔單抗Anti-VEGF貝伐珠單抗阿柏西普Anti-VEGFR瑞戈非尼粗體為獲得mCRC治療適應(yīng)癥的生物制劑Siena,etal.JNCI2009生長因子基因轉(zhuǎn)錄突變的ras所編碼的Ras蛋白構(gòu)象改變而呈持續(xù)活化狀態(tài)，即便封閉EGFR，信號仍向下游傳導(dǎo)。RAS與EGFR的關(guān)系細(xì)胞漿細(xì)胞核三、西妥昔單抗單藥療效？可以單獨(dú)用藥？體能狀況差或/和不能耐受化療的mCRC患者，如ras為野生型可以考慮西妥昔單抗單藥治療。值得注意的是，這類研究多以經(jīng)歷了多線治療失敗、體能狀況較差的患者為研究對象。一項(xiàng)研究共納入了329例伊立替康耐藥的晚期結(jié)腸癌患者，分別接受伊立替康+西妥昔單抗（n=218）和單藥西妥昔單抗（n=111）治療。聯(lián)合組和單藥組反應(yīng)率（22.9%vs10.8%）、中位TTP（4.1mvs1.5m），聯(lián)合組優(yōu)于單藥組，但中位生存無差異（8.6mvs6.9m）。該研究發(fā)表于2004年，ras狀態(tài)尚未作為變量22.9%(50/218)10.8%(12/111)單藥CunninghamD,etal.Cetuximabmonotherapyandcetuximabplusirinotecaninirinotecan-refractorymetastaticcolorectalcancer.NEnglJMed2004;351:337-345.22.9%VS10.8%西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康或單藥在伊立替康耐藥的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中的應(yīng)用總結(jié)了西妥昔單抗單藥或聯(lián)合化療作為mCRC的一線、二線及三線治療方案，比較了未經(jīng)選擇的患者、K-ras野生型和K-ras突變型患者在RR、PFS、OS上的差異。BanckMS1,Grothey