中心靜脈導(dǎo)管沖管及封管專家共識(shí)解讀1.

導(dǎo)管血栓堵塞的危險(xiǎn)因素2.

沖管、封管時(shí)機(jī)3.臨床常用的封管液及使用方法4.

有效進(jìn)行沖管及封管目錄中心靜脈導(dǎo)管(central

venous

catheter,CVC)是指經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入，且尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。CVC

為急診、危重癥及手術(shù)患者提供了血管通路，被廣泛應(yīng)用于靜脈治療、補(bǔ)液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、腸外營養(yǎng)治療等目的。如果CVC

維護(hù)不當(dāng)，那么會(huì)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞等

CVC

相關(guān)并發(fā)癥。其中，導(dǎo)管堵塞是較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～38%[3]。

一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，則需要進(jìn)行導(dǎo)

管內(nèi)溶栓甚至拔管或重新置管，不僅會(huì)導(dǎo)致治療中斷、增加患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)影響患者預(yù)后，甚至增加病死率。中心靜脈導(dǎo)管central

venous

catheter1

2導(dǎo)管血栓堵塞的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致堵塞的原因包括血栓性、機(jī)械性或非血栓性(藥物性)因素，其中血栓性因素是常見原因

，與血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)有關(guān)。部分堵塞指導(dǎo)管雖不通暢但可完成導(dǎo)管

沖管或輸注藥物、僅CVC

無法

回抽血液。完全堵塞指經(jīng)導(dǎo)管既無法沖管或輸注

藥物、也無法回抽血液。CVC

堵塞CVC

相關(guān)性血栓指由上述多種因素導(dǎo)致CVC

管腔內(nèi)或頂端、導(dǎo)管周圍或中心靜脈血管壁、右心房壁等部位形成血栓，致使導(dǎo)管部分堵塞或完全堵塞。誘

因

：血液高凝狀態(tài)，如患者存在惡性腫瘤、近期外科手術(shù)、外傷、骨折、心功能衰竭、肥

胖、高齡等，可導(dǎo)致血液黏稠度增高及血流速度減慢，使CVC

血栓堵塞的發(fā)生概率

進(jìn)一步提高。導(dǎo)管血栓堵塞的危險(xiǎn)因素02

導(dǎo)管的留置時(shí)長04

股靜脈置管06

沖管液的成分08

沖管頻率01

血液的高凝狀態(tài)03

多腔導(dǎo)管05

導(dǎo)管材質(zhì)07

封管液的成分導(dǎo)管血栓堵塞的危險(xiǎn)因素口充分沖管和有效封管是預(yù)防CVC

堵塞的重要手段?？谠谳斠夯蜉斞昂髮?/p>

CVC

進(jìn)行及時(shí)有效地沖管、封管，不僅可同時(shí)評估導(dǎo)管的功能，還可將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入血管內(nèi)，進(jìn)而減少導(dǎo)管內(nèi)壁的粗糙點(diǎn)、消除微血栓形成的基座，從而降低導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)?？谌艋颊咻斪⒏邼B藥、中成藥制劑、化療藥物、血管活性藥、抗生素等對血管刺激較大的藥物后，

宜進(jìn)行沖管，

一方面減少對血管內(nèi)皮的損傷，另一方面避免藥物沉淀的產(chǎn)生，并降低藥品間相互

反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)?？谂R床上通常采用對血管刺激性小、無不良反應(yīng)且不受病種限制的生理鹽水作為沖管液，同時(shí)借以

評估導(dǎo)管的通暢性?？谌绻颊咻斪⒌乃幬锱c生理鹽水存在配伍禁忌，那么可在使用5%葡萄糖注射液沖洗導(dǎo)管后再使用生理鹽水封管。沖管、封管時(shí)機(jī)?01

在

輸

液

或

輸

血

前

后

2在輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物、血管活02

性藥以及抗生素等血管刺激性藥物后

若患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，則應(yīng)首先使用5%葡萄03

糖注射液沖管，隨后再使用生理鹽水封管。

沖管、封管時(shí)機(jī)?可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成短時(shí)間內(nèi)多次使用安全隱患小可預(yù)防CRBSI,

且不會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥臨床上可作為

CVC

封管液的主要有生理鹽水、肝素鹽水、抗生素、尿激酶、枸櫞酸鈉及乙醇等，但需根據(jù)臨床具體情況合理選擇。理想的封管液應(yīng)具備以下條件臨床常用的封管液有哪些?如何使用?血管刺激性小，不會(huì)導(dǎo)致蛋白變性與血漿滲透壓相當(dāng)口生理鹽水、肝素鹽水是臨床上廣泛應(yīng)用的封管液。口因肝素可能導(dǎo)致全身抗凝，所以國內(nèi)外用作封管液的普通肝素鹽水的濃度多為1~10U/mL,低分子肝素鹽水的濃度多為1000~1250U/mL。口新生兒尤其早產(chǎn)兒的凝血功能尚未成熟，因此對其使用的普通肝素鹽水封管液的濃度多為1U/mL。推薦使用生理鹽水進(jìn)行封管，不推薦常規(guī)使用含抗凝藥物的封管液用以預(yù)防CVC相封管液的選擇?-生理鹽水關(guān)性血栓堵塞?？诤螘r(shí)選擇肝素鹽水作為封管液?口對于存在惡性腫瘤、需要制動(dòng)、易栓癥、近期外科手術(shù)、創(chuàng)傷、高齡、心功能衰竭或呼吸衰竭、心肌梗死或腦梗死、急性感染、肥胖等可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的患者，其發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)

的風(fēng)險(xiǎn)增加?？谝蚋嗡鼐哂锌鼓饔茫瑢ρ焊吣隣顟B(tài)的患者應(yīng)用肝素鹽水進(jìn)行封管，在一定程度上可以阻止

CVC

內(nèi)血液反流后血細(xì)胞的凝集，有利于保持導(dǎo)管的通暢性。口對于嚴(yán)重高凝狀態(tài)的患者，可適當(dāng)加大肝素鹽水中的肝素濃度直至達(dá)到原液濃度以用于封管?？谠趹?yīng)用肝素鹽水封管前應(yīng)使用生理鹽水沖管，

一方面可減少CVC

內(nèi)殘留血液進(jìn)而減少血栓和細(xì)菌

感染發(fā)生，另一方面可避免因采用肝素鹽水沖管導(dǎo)致肝素進(jìn)入血管內(nèi)。同時(shí)，在下次使用CVC前，為避免CVC

中的肝素鹽水封管液進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)首先抽出封管液。封管液的選擇?-肝素鹽水封管液的選擇?-肝素鹽水對于血液高凝狀態(tài)的患者，

建議先使用生理鹽水沖管，

再使用肝素鹽水封管；應(yīng)用肝素鹽水封管時(shí)需

要密切關(guān)注患者的凝血

情

況

。對于嚴(yán)重高凝狀態(tài)的患者

可適當(dāng)增加肝素濃度直至

原液濃度以進(jìn)行封管；針對采用肝素鹽水封管者，

在下次使用CVC

前應(yīng)抽出

封

管

液

。何時(shí)選擇肝素鹽水作為封管液?口何時(shí)應(yīng)用含抗生素封管液?口

含抗生素封管液多指含有高于100～1000倍最低有效抑菌濃度的抗生素的封管液?？?/p>

抗生素需與抗凝劑共同用于封管，一方面可預(yù)防導(dǎo)管感染，另一方面可防止導(dǎo)管堵塞、血栓形成?？谠谶x擇抗生素和抗凝劑時(shí)需注意配伍禁忌，與肝素?zé)o配伍禁忌且能長時(shí)間保持活性的常用抗生素包括頭孢唑林、頭孢他啶、萬古霉素等，其中常用頭孢類抗生素可與肝素共同

用于封管。封管液的選擇?-抗生素封管液口何時(shí)應(yīng)用含抗生素封管液?口連續(xù)長時(shí)間使用含抗生素封管液進(jìn)行封管，導(dǎo)管內(nèi)的抗生素難免進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而可

能加快誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，且較高的藥物濃度也會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此在CVC

維護(hù)中，

不推薦常規(guī)使用含抗生素封管液預(yù)防CRBSI?？陂L期使用CVC、有多次CRBSI

病史的患者為再次發(fā)生CRBSI的高危人群，可預(yù)防性使用含抗生素封管液；口對于已出現(xiàn)CRBSI的患者，首先選擇拔除該CVC

并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，在極特殊情況下，如確實(shí)無其他可替代的靜脈通路，可根據(jù)病原學(xué)證據(jù)使用含敏感抗生素的封管液?？谕瑫r(shí)，若使用含抗生素封管液進(jìn)行封管，在下次使用CVC時(shí)應(yīng)將管腔內(nèi)的所有含抗生素

封管液抽出，不可將抗生素沖入血管。封管液的選擇?-抗生素封管液

抗生素需與抗凝劑聯(lián)合用于封管，但應(yīng)注意配伍禁忌。

不推薦常規(guī)使用含抗生素封管液預(yù)防CRBSI。

對于長期使用CVC、

有多次

CRBSI

病史的高感染

風(fēng)險(xiǎn)患者，可預(yù)防性使用含抗生素的肝素封管液。對于已出現(xiàn)

CRBSI

的患者，如無法使用其他靜脈通

路，則可根據(jù)病原學(xué)證據(jù)選用敏感抗生素進(jìn)行封管。下次使用或維護(hù)

CVC

時(shí)，應(yīng)將管腔內(nèi)含抗生素的封

管液抽出。封管液的選擇?-抗生素封管液何時(shí)應(yīng)用含抗生素封管液?□何時(shí)應(yīng)用含尿激酶封管液?口

尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，激活纖溶酶原成為纖溶酶，發(fā)揮促纖溶作用◎口

發(fā)生CVC相關(guān)性血栓時(shí)，首先選擇拔除該CVC,

在極特殊情況下，如高凝狀態(tài)無法糾正，可采用濃度為5000~20000U/mL

的含尿激酶封管液進(jìn)行封管，并需關(guān)注纖維蛋白原濃度?？陔m然尿激酶可溶解纖維蛋白原并減少血栓的繼續(xù)形成，且可與肝素聯(lián)合作為封管液以保持導(dǎo)

管通暢，但關(guān)于采用含尿激酶封管液用于預(yù)防CVC

相關(guān)性血栓時(shí)尿激酶的適宜濃度及封管方

法尚無標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏療效及安全性研究，因此不推薦常規(guī)使用。封管液的選擇?-尿激酶封管液何時(shí)應(yīng)用含尿激酶封管液?口

發(fā)

生CVC相關(guān)性血栓時(shí)，可采用含尿激酶封管液進(jìn)行封管?？诓煌扑]常規(guī)使用含尿激酶封管液預(yù)防CVC

相關(guān)性血栓堵塞。封管液的選擇?-尿激酶封管液口枸櫞酸鈉作為封管液用于CVC封管，其出血并發(fā)癥發(fā)生率并不高于肝素鹽水封管液，同時(shí)具有一定的抗菌效果。口目前臨床常采用的枸櫞酸鈉封管液濃度為4%。口高濃度乙醇可致蛋白變性進(jìn)而具有廣泛殺菌作用，長期使用不產(chǎn)生細(xì)菌

耐藥，且具備一定抗凝作用，因此可被用作預(yù)防或治療CRBSI的封管液0封管液的選擇?-枸櫞酸鈉封管液或乙醇封管液有效進(jìn)行沖管及封管口

如何有效地沖管、封

管

?口

輸液結(jié)束后，進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞◎口脈沖式?jīng)_管，即采用“推-停-推”的方法沖管，與持續(xù)推注式?jīng)_管相比，脈沖式?jīng)_管可在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有助于將附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。生理鹽水沖管口由于采用10mL

以下容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管所產(chǎn)生的壓力可致導(dǎo)管破裂，因此嚴(yán)禁使用10mL

以下容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。圖

1

沖管流程圖口建議使用10ml

及以上容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。是否正在用于輸液是瑜入藥物是否與生理

鹽水存在配伍禁忌否注射

器：10mL

及以上容量沖管液劑量：不低于導(dǎo)管及其附加裝置管腔總?cè)莘e的2倍脈沖式?jīng)_管：推-停-推5%葡萄桃注射液沖管CVC

有效沖管否是口如何有效地沖管、封管?口進(jìn)行封管時(shí)，在封管液剩余0.5~1mL

時(shí)采用一邊推注一邊撤針的方式繼續(xù)封管，即正壓封管,可使CVC內(nèi)保持正壓進(jìn)而防止血液反流，從而避免管腔血流不暢或?qū)Ч芏氯?/p>

口建議使用10mL及以上容量的注射器對CVC進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管。有效進(jìn)行沖管及封管口

如何有效地沖管、封

管

?口

預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器是無針化、預(yù)充生理鹽水的導(dǎo)管沖洗裝置?？谂c采用手工配置的生理鹽水進(jìn)行沖管、封管操作相比，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器作為一次性耗材，

可避免手工配置過程中的污染，同時(shí)活塞縮止環(huán)防回血設(shè)計(jì)可避免導(dǎo)管腔內(nèi)回血，所以應(yīng)用

預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖管、封管有助于降低CRBSI

的發(fā)生、減少導(dǎo)管堵塞?？?/p>

可使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行CVC

沖管、封管?？?/p>

對于雙腔或多腔導(dǎo)管，每個(gè)管腔均需進(jìn)行沖管、封管，且需單手同時(shí)沖管、封管。有效進(jìn)行沖管及封管有效進(jìn)行沖管及封管口如何確定封管液的用量以及沖管、封管頻次?管液州量，導(dǎo)管及其鄲加裝置管?？?cè)莘e的1.2倍正壓封管：封管刺案m

時(shí)一邊推注一邊豬針口沖管液的劑量應(yīng)不低于導(dǎo)管及其附加裝置管腔總?cè)莘e的2倍。普浦思者

特思者口封管液的劑量應(yīng)為導(dǎo)管及其附加裝置管腔總?cè)?/p>