青海省黃南州臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案(2025年)一、第一考站：病史采集與病例分析（一）病史采集簡要病史：男性，45歲，藏族，牧民，反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重伴嘔吐3天。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史、相關(guān)既往史、個(gè)人史等進(jìn)行詳細(xì)詢問，擬出問診內(nèi)容。參考答案：1.現(xiàn)病史（1）主訴特點(diǎn)：①腹痛起病時(shí)間：2個(gè)月前是否有明確誘因（如飲食不規(guī)律、飲酒、受涼）；②疼痛部位：劍突下或偏左/右，是否向背部放射；③疼痛性質(zhì)：隱痛、鈍痛還是燒灼樣痛；④疼痛節(jié)律：與進(jìn)餐關(guān)系（空腹/餐后加重），是否夜間痛；⑤加重與緩解因素：嘔吐后腹痛是否減輕，抑酸藥或進(jìn)食能否緩解；⑥嘔吐特點(diǎn)：嘔吐頻率（每日幾次）、嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物、咖啡樣物、宿食）、量（每次約多少毫升），是否含膽汁；⑦伴隨癥狀：有無反酸、燒心、腹脹、黑便或嘔血，近期體重是否下降（具體數(shù)值），有無發(fā)熱、黃疸。（2）診療經(jīng)過：①是否就診過？做過哪些檢查（如胃鏡、腹部B超、幽門螺桿菌檢測）；②用過何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂），療效如何。2.相關(guān)既往史①有無消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾病（如膽囊炎、膽結(jié)石）病史；②有無手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）；③有無藥物過敏史（如NSAIDs類藥物）。3.個(gè)人史及其他①飲食及生活習(xí)慣：是否長期飲酒（種類、量、年限），喜食辛辣或腌制食物；②職業(yè)相關(guān)：牧民日常飲食是否規(guī)律，是否經(jīng)常空腹勞作；③家族史：直系親屬有無消化性潰瘍或胃癌病史。（二）病例分析病歷摘要：女性，32歲，漢族，教師，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，加重伴胸痛1天”就診。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39.2℃），伴畏寒、頭痛，咳少量白色黏痰；1天前咳嗽加劇，咳鐵銹色痰，右側(cè)胸痛（深呼吸及咳嗽時(shí)加重），無咯血、呼吸困難。查體：T38.9℃，P102次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；急性病容，口唇無發(fā)紺，右下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音；心界不大，心率齊，無雜音；腹軟，無壓痛。血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N0.89，L0.09；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L；胸部X線：右下肺大片致密影，邊緣模糊。要求：根據(jù)病歷摘要，寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。參考答案：1.初步診斷：右下肺大葉性肺炎（肺炎鏈球菌肺炎可能性大）。2.診斷依據(jù)（1）病史：青年女性，急性起病，受涼后發(fā)熱、咳嗽，咳鐵銹色痰，胸痛與呼吸相關(guān)。（2）體征：右下肺語顫增強(qiáng)、叩濁、支氣管呼吸音及濕啰音（肺實(shí)變體征）。（3）輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP顯著升高（提示細(xì)菌感染）；胸部X線示右下肺大片致密影（符合大葉性肺炎表現(xiàn)）。3.鑒別診斷（1）肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、乏力，痰菌陽性，X線多位于上葉尖后段或下葉背段，密度不均，可有空洞。（2）肺癌伴阻塞性肺炎：多見于中老年人，常有長期吸煙史，咳嗽呈刺激性，痰中帶血，X線可見肺門腫塊或阻塞性肺不張，抗炎治療后陰影吸收緩慢。（3）肺膿腫：高熱持續(xù)時(shí)間更長，咳大量膿臭痰，X線可見液氣平空洞。4.進(jìn)一步檢查（1）病原學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏，血培養(yǎng)（入院時(shí)及高熱時(shí)）。（2）胸部CT：明確肺部病變細(xì)節(jié)（如有無空洞、胸腔積液）。（3）血?dú)夥治觯涸u(píng)估氧合及酸堿平衡（尤其關(guān)注呼吸頻率增快是否提示低氧）。（4）肝腎功能、電解質(zhì)：監(jiān)測感染對(duì)全身代謝的影響。5.治療原則（1）一般治療：休息，多飲水，物理降溫（體溫＞38.5℃時(shí)可予對(duì)乙酰氨基酚退熱）。（2）抗感染治療：首選青霉素G（需皮試），若過敏可選用頭孢曲松或莫西沙星；療程5-7天，或熱退后3天停藥。（3）對(duì)癥治療：氨溴索祛痰，胸痛明顯時(shí)可短期使用布洛芬止痛。二、第二考站：體格檢查與基本操作（一）體格檢查項(xiàng)目：腹部觸診（肝臟觸診+Murphy征檢查）操作步驟與評(píng)分要點(diǎn)：1.準(zhǔn)備：告知患者檢查目的，取得配合；患者取仰臥位，雙腿屈曲，放松腹部；檢查者站于患者右側(cè)，手溫暖。2.肝臟觸診（單手觸診法）（1）手法：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行置于右側(cè)腹部（估計(jì)肝下緣下方），隨患者腹式呼吸（呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向上迎觸下移的肝緣）。（2）要點(diǎn)：從髂前上棘水平開始，逐漸向上移動(dòng)至肋緣；觸及肝緣時(shí)需記錄大小（右鎖骨中線上肋緣下距離，劍突下至劍突根部距離）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、邊緣（整齊/鈍/不規(guī)則）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）、壓痛（有無）。3.Murphy征檢查（1）手法：左手掌平放于患者右胸下部，拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)（腹直肌外緣與肋弓交界處），囑患者緩慢深吸氣。（2）判斷：吸氣過程中因膽囊觸及拇指出現(xiàn)疼痛而突然屏氣，為Murphy征陽性（提示急性膽囊炎）。4.注意事項(xiàng)：觸診時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力過猛；若患者有腹痛，需從健側(cè)開始觸診，逐漸移向患側(cè)。（二）基本操作項(xiàng)目：胸腔穿刺術(shù)（模擬患者為右側(cè)中等量胸腔積液）操作步驟與評(píng)分要點(diǎn)：1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）核對(duì)患者信息，簽署知情同意書；測量生命體征（BP、P、R）。（2）物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、止血鉗、標(biāo)本瓶、量杯、膠布；需B超定位穿刺點(diǎn)（通常選肩胛線或腋后線第7-8肋間，或腋中線第6-7肋間）。2.操作步驟（1）體位：患者反坐于靠背椅，雙臂平放于椅背上緣，前額伏于前臂（不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。（2）消毒鋪巾：以穿刺點(diǎn)為中心，碘伏環(huán)形消毒3遍（范圍直徑≥15cm），鋪無菌洞巾。（3）局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮內(nèi)打皮丘，再逐層浸潤麻醉至胸膜（回抽無血后注藥，注意詢問患者有無頭暈、心悸）。（4）穿刺抽液：①檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或使用三通開關(guān)）；②左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸腔）；③抽液時(shí)助手用止血鉗固定穿刺針，避免過深；首次抽液不超過600ml，以后每次不超過1000ml（防止復(fù)張性肺水腫）；④抽取標(biāo)本（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)）后，若需持續(xù)引流可連接引流袋。（5）拔針處理：抽液完畢，迅速拔針，消毒后覆蓋無菌紗布，膠布固定；囑患者靜臥，觀察30分鐘（有無胸痛、呼吸困難加重）。3.注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格無菌操作，避免胸腔感染；（2）抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)（如頭暈、面色蒼白、冷汗、心悸，提示胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止操作，取平臥位，必要時(shí)靜注腎上腺素）；（3）惡性胸腔積液需記錄顏色、性狀（如血性、渾濁），結(jié)核性多為草黃色滲出液。三、第三考站：輔助檢查結(jié)果判讀（一）心電圖判讀心電圖描述：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（I、aVL）ST段壓低；QRS波群在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波（時(shí)限＞0.04s，深度＞1/4R波）；T波在抬高導(dǎo)聯(lián)倒置。參考答案：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）。解析：下壁心肌由右冠狀動(dòng)脈供血，對(duì)應(yīng)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)；ST段弓背向上抬高是急性心梗的特征性改變，病理性Q波提示心肌壞死，T波倒置為缺血進(jìn)展表現(xiàn)。（二）X線片判讀X線表現(xiàn)：雙肺紋理增多，右下肺可見大片均勻致密影，上緣呈外高內(nèi)低弧形（側(cè)位片顯示陰影位于背側(cè)）。參考答案：右側(cè)中等量胸腔積液。解析：胸腔積液量達(dá)300-500ml時(shí)，X線可見肋膈角變鈍；中等量積液表現(xiàn)為下肺野致密影，上緣呈弧形（因液體重力及肺組織彈性所致）；大量積液則患側(cè)肺野完全致密，縱隔向健側(cè)移位。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查判讀檢查結(jié)果：空腹血糖16.8mmol/L，血酮體3.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.25，HCO??12mmol/L（正常22