河北臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案(2025年)一、第一考站：病史采集與病例分析（一）病史采集簡要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重3天。要求：根據(jù)主訴，圍繞患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史進(jìn)行詢問，擬出問診內(nèi)容。答案要點(diǎn)：1.現(xiàn)病史（10分）（1）誘因與起?。喊l(fā)病前2個(gè)月是否有飲食不規(guī)律（如飲酒、辛辣食物）、情緒波動(dòng)、勞累等誘因？腹痛首次發(fā)作的具體時(shí)間、緩急程度？（2）腹痛特征：①部位（劍突下/左上腹/右上腹）、性質(zhì)（隱痛/燒灼樣痛/脹痛）、持續(xù)時(shí)間（陣發(fā)性/持續(xù)性）；②加重與緩解因素（進(jìn)食后加重/空腹時(shí)明顯，抑酸藥或進(jìn)食后緩解）；③發(fā)作頻率（每日/每周發(fā)作，本次加重是否與誘因相關(guān)）。（3）伴隨癥狀：是否伴有反酸、燒心、惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，是否含咖啡渣樣物）？有無嘔血、黑便？是否有食欲減退、體重下降？有無肩背部放射痛？（4）診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否自行服用藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？效果如何？是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查（如胃鏡、幽門螺桿菌檢測、腹部超聲）？結(jié)果如何？（5）一般情況：發(fā)病以來睡眠、精神狀態(tài)、大便性狀（顏色、次數(shù)）、尿量是否正常？2.相關(guān)病史（5分）（1）既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、膽囊炎、肝炎病史？有無手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？（2）個(gè)人史：是否長期吸煙（每日支數(shù)、年限）、飲酒（種類、量）？飲食是否規(guī)律？（3）家族史：家族中有無消化性潰瘍、胃癌等消化系統(tǒng)疾病史？（二）病例分析病歷摘要：女性，32歲，已婚，主訴“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰4天，加重伴胸痛1天”。4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39.2℃），伴畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽，咳少量白色黏痰；1天前咳嗽加重，咳鐵銹色痰，左側(cè)胸痛（深呼吸及咳嗽時(shí)明顯），無咯血、呼吸困難。查體：T38.9℃，P102次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；急性病容，口唇無發(fā)紺；左下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音；心界不大，心率102次/分，律齊；腹軟，無壓痛。血常規(guī)：WBC16.8×10?/L，N0.89，L0.08；胸部X線：左下肺可見大片致密影，邊緣模糊。要求：根據(jù)病歷摘要，完成初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。答案要點(diǎn)：1.初步診斷（3分）：左下肺肺炎（肺炎鏈球菌肺炎可能性大）。2.診斷依據(jù)（5分）：（1）病史：青年女性，急性起病，受涼后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽，咳鐵銹色痰，伴胸痛（與呼吸相關(guān)）。（2）體征：左下肺語顫增強(qiáng)、叩診濁音、支氣管呼吸音及濕啰音（肺實(shí)變體征）。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例顯著升高（細(xì)菌感染表現(xiàn)）。（4）胸部X線：左下肺大片致密影（符合大葉性肺炎表現(xiàn)）。3.鑒別診斷（4分）：（1）肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到抗酸桿菌，X線病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，可有空洞。（2）肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血，X線可見團(tuán)塊影或阻塞性肺炎，抗生素治療效果差，需結(jié)合CT、病理檢查鑒別。（3）肺膿腫：起病急，高熱，咳大量膿臭痰，X線可見空洞及液平。（4）胸膜炎：胸痛明顯，但肺部體征不明顯，X線可見胸腔積液征（肋膈角變鈍或大片致密影上緣呈外高內(nèi)低弧形）。4.進(jìn)一步檢查（4分）：（1）病原學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)；必要時(shí)血培養(yǎng)。（2）胸部CT：明確肺部病變范圍及是否合并胸腔積液。（3）血?dú)夥治觯涸u(píng)估氧合狀態(tài)（是否存在低氧血癥）。（4）肝腎功能、電解質(zhì)：監(jiān)測感染對(duì)全身的影響及指導(dǎo)用藥。5.治療原則（4分）：（1）一般治療：休息，多飲水，營養(yǎng)支持；物理降溫或退熱藥物（如對(duì)乙酰氨基酚）。（2）抗感染治療：首選青霉素G（需皮試），若過敏可選用頭孢曲松、莫西沙星等；根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，療程7-10天。（3）對(duì)癥治療：鎮(zhèn)咳（如右美沙芬）、祛痰（如氨溴索）；胸痛明顯者可短期使用非甾體抗炎藥（如布洛芬）。二、第二考站：體格檢查與基本操作（一）體格檢查：腹部觸診（肝臟觸診）要求：請演示腹部觸診中肝臟觸診的操作步驟，并描述正常及異常肝臟的觸診要點(diǎn)。答案要點(diǎn)：1.操作前準(zhǔn)備（2分）：（1）患者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松；檢查者立于患者右側(cè)。（2）告知患者配合呼吸（深而均勻的腹式呼吸）。2.操作步驟（6分）：（1）單手觸診法：檢查者右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部（估計(jì)肝下緣的下方），隨患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向上、向前迎觸下移的肝緣。重復(fù)進(jìn)行，直至觸到肝緣或肋緣。（2）雙手觸診法：檢查者左手托住患者右腰部（拇指張開置于季肋部），向上推，使肝下緣緊貼前腹壁；右手同上法觸診。（3）肝頸靜脈回流征（可選）：右手按壓患者右上腹10秒，觀察頸靜脈是否充盈加重（提示肝淤血）。3.觸診要點(diǎn)與結(jié)果描述（4分）：（1）正常肝臟：肋下觸不到（或深吸氣時(shí)肋下≤1cm，劍突下≤3cm），質(zhì)地柔軟（Ⅰ度），邊緣整齊、薄，表面光滑，無壓痛。（2）異常肝臟：①大?。豪呦拢?cm或劍突下＞3cm（肝大）；②質(zhì)地：質(zhì)韌（Ⅱ度，如慢性肝炎）、質(zhì)硬（Ⅲ度，如肝硬化、肝癌）；③邊緣：鈍（脂肪肝）、不規(guī)則（肝癌）；④表面：結(jié)節(jié)感（肝硬化、肝癌）；⑤壓痛：彌漫性壓痛（肝炎）、局限性壓痛（肝膿腫）；⑥搏動(dòng)：擴(kuò)張性搏動(dòng)（三尖瓣關(guān)閉不全）、傳導(dǎo)性搏動(dòng)（腹主動(dòng)脈瘤）。（二）基本操作：胸腔穿刺術(shù)要求：請演示診斷性胸腔穿刺術(shù)的操作過程（假設(shè)患者為右側(cè)中等量胸腔積液）。答案要點(diǎn)：1.操作前準(zhǔn)備（3分）：（1）核對(duì)患者信息，簽署知情同意書；測量生命體征（BP、P、R）。（2）物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、膠布、彎盤、標(biāo)本瓶（需抗凝）。（3）定位：患者取坐位，面向椅背，雙手抱頭；穿刺點(diǎn)選在肩胛線或腋后線第7-8肋間（或超聲定位點(diǎn)），標(biāo)記。2.操作步驟（8分）：（1）消毒鋪巾：碘伏以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒3遍（范圍直徑≥15cm），鋪無菌洞巾。（2）局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)打皮丘，再逐層浸潤麻醉至胸膜（回抽無血后注藥）。（3）穿刺操作：①檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（診斷性穿刺抽取50-100ml即可）；②左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸腔），回抽見積液后固定穿刺針；③抽取液體，留取標(biāo)本（常規(guī)、生化、病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)）；④拔針：覆蓋無菌紗布，按壓1-2分鐘，膠布固定。3.注意事項(xiàng)（4分）：（1）操作中密切觀察患者反應(yīng)（如頭暈、面色蒼白、冷汗、心悸，提示胸膜反應(yīng)，立即停止操作，平臥，吸氧，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml）。（2）診斷性穿刺抽液量不超過100ml，治療性抽液首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml（防止復(fù)張性肺水腫）。（3）嚴(yán)格無菌操作，避免胸腔感染。三、第三考站：輔助檢查判讀（一）心電圖判讀心電圖特征：V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群無明顯增寬，未見病理性Q波。答案要點(diǎn)：1.初步診斷：急性前間壁心肌梗死（超急性期）。2.依據(jù)：V1-V3導(dǎo)聯(lián)（對(duì)應(yīng)前間壁）ST段弓背向上抬高，伴T波高尖（超急性期表現(xiàn)）；無病理性Q波（未進(jìn)入急性期）；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變）。（二）X線片判讀X線表現(xiàn)：右肺中葉可見片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均，未見空洞及液平；肺門影無增大，縱隔無移位，肋膈角清晰。答案要點(diǎn)：1.初步診斷：右肺中葉肺炎（大葉性肺炎或支氣管肺炎）。2.依據(jù)：肺葉內(nèi)片狀模糊影（炎癥滲出表現(xiàn)），無空洞（排除肺膿腫）、無胸腔積液（肋膈角清晰）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查判讀檢查結(jié)果：空腹血糖8.5