廣西壯族自治區(qū)2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實踐技能）模擬題及答案第一部分病史采集患者，男性，45歲，農(nóng)民，因“反復(fù)上腹痛2個月，加重伴嘔吐3天”就診。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史和相關(guān)病史展開詢問。現(xiàn)病史詢問要點1.腹痛誘因與起病情況：發(fā)病前2個月內(nèi)是否有飲食不規(guī)律（如暴飲暴食、飲酒、進食辛辣或生冷食物）、情緒波動、勞累等誘因？腹痛首次發(fā)作的具體時間、起病緩急（突然發(fā)生或逐漸加重）？2.腹痛特征：疼痛部位（劍突下、左上腹或全腹）、性質(zhì)（隱痛、脹痛、燒灼樣痛或絞痛）、持續(xù)時間（陣發(fā)性或持續(xù)性）、緩解與加重因素（空腹時明顯還是餐后加重？服用抗酸藥或進食后是否緩解？）。3.加重及伴隨癥狀：近3天腹痛加重的具體表現(xiàn)（如疼痛頻率增加、程度加劇、范圍擴大）？嘔吐發(fā)生的時間（晨起、餐后或夜間）、次數(shù)、量（每次約多少毫升）、嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物、咖啡樣液體或含膽汁）、嘔吐后腹痛是否緩解？4.其他伴隨癥狀：是否有反酸、燒心、噯氣？是否伴食欲減退、體重下降（具體下降數(shù)值）？有無黑便或嘔血（顏色、量）？有無發(fā)熱、黃疸或腰背部放射痛？相關(guān)病史詢問要點1.既往史：是否有消化性潰瘍、慢性胃炎、膽石癥等病史？是否長期服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）或激素？2.個人史：吸煙史（年限、每日支數(shù)）、飲酒史（年限、每日飲酒量及類型）、飲食偏好（如喜食腌制或高鹽食物）。3.家族史：直系親屬中是否有消化性潰瘍、胃癌等消化道疾病史？---第二部分病例分析病史摘要：男性，50歲，反復(fù)上腹痛5年，加重1周。5年來常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)空腹及夜間上腹痛，進食后緩解，偶有反酸、燒心，未規(guī)律治療。1周前因勞累后上腹痛加重，呈持續(xù)性隱痛，伴腹脹、納差，排黑便2次（成形，約100g/次），無嘔血。查體：T36.8℃，P88次/分，BP120/75mmHg，貧血貌，心肺無異常，腹軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音6次/分。實驗室檢查：Hb95g/L，糞便隱血（+++）。要求：根據(jù)以上病史，寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。初步診斷1.十二指腸潰瘍（活動期）并上消化道出血2.缺鐵性貧血（輕度）診斷依據(jù)1.十二指腸潰瘍（活動期）：①慢性病程（5年），周期性發(fā)作（秋冬季節(jié)），節(jié)律性腹痛（空腹及夜間痛，進食緩解），伴反酸、燒心；②查體劍突下壓痛（+）；③糞便隱血（+++）提示活動性出血。2.缺鐵性貧血（輕度）：①黑便（慢性失血）；②Hb95g/L（男性正常＞120g/L），符合輕度貧血；③無其他明確失血或溶血證據(jù)。鑒別診斷1.胃潰瘍：腹痛多為餐后痛（進食后30分鐘-1小時加重），節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯，需胃鏡鑒別。2.胃癌：多見于中老年人，病程短，腹痛無明顯節(jié)律性，常伴體重顯著下降、嘔血（多為咖啡樣），胃鏡+活檢可確診。3.食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝硬化病史，嘔血量大（鮮紅色），伴脾大、腹水，本例無相關(guān)表現(xiàn)。4.急性糜爛出血性胃炎：常有應(yīng)激、藥物或飲酒史，腹痛多為非節(jié)律性，胃鏡可見黏膜糜爛。進一步檢查1.胃鏡檢查+活檢：明確潰瘍部位、大小、形態(tài)，排除惡性病變。2.幽門螺桿菌（Hp）檢測：快速尿素酶試驗或13C呼氣試驗（需停用PPI2周以上）。3.血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：監(jiān)測貧血動態(tài)變化。4.肝腎功能、凝血功能：評估全身狀態(tài)及出血風(fēng)險。5.腹部B超：排除肝膽胰疾?。ㄈ缒懯Y、胰腺炎）。治療原則1.一般治療：休息，暫禁食或流質(zhì)飲食，監(jiān)測生命體征（心率、血壓、尿量）及糞便性狀。2.止血治療：①靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）抑制胃酸分泌（pH＞6利于血小板聚集）；②必要時內(nèi)鏡下止血（如注射止血藥、熱凝治療）。3.貧血糾正：口服鐵劑（如硫酸亞鐵+維生素C），若貧血加重（Hb＜70g/L）或出現(xiàn)休克表現(xiàn)，需輸注紅細胞。4.根除Hp治療（若檢測陽性）：采用標準四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素，療程14天）。5.維持治療：潰瘍愈合后，若Hp陰性或反復(fù)發(fā)作者，可予PPI維持治療3-6個月。---第三部分體格檢查項目：腹部觸診（肝脾觸診）操作步驟及評分要點1.準備：告知患者檢查目的，取得配合；患者取仰臥位，雙腿屈曲，放松腹部；檢查者站于患者右側(cè)，搓熱雙手。2.肝臟觸診（單手觸診法）：-手法：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部（髂前上棘水平），隨患者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指緩慢抬起并向前上迎觸下移的肝緣。-要點：①從右髂窩開始，逐漸向上移動至右肋緣；②注意觸診的深度（避免用力過猛）；③若平臥位未觸及，可讓患者取左側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，重復(fù)觸診。-正常表現(xiàn)：正常成人肝臟在右肋緣下一般觸不到（少數(shù)瘦高者可觸及＜1cm），劍突下可觸及＜3cm，質(zhì)軟，邊緣薄，無壓痛。-異常判斷：若肋下觸及肝臟，需記錄大小（右鎖骨中線肋緣下距離）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、邊緣（整齊/鈍/不規(guī)則）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）及壓痛（+/-）。3.脾臟觸診（單手觸診法，適用于脾臟輕度腫大）：-手法：右手掌平放于患者左側(cè)腹部（左髂前上棘水平），與左肋弓大致垂直，隨呼吸運動觸診；若未觸及，改用雙手觸診法（左手繞過患者腹前方，置于左腰部第7-10肋處，向前托起脾臟，右手同上觸診）。-要點：①從臍水平開始，逐漸向左肋緣移動；②患者可配合深呼吸（吸氣時用力）；③注意與左腎、結(jié)腸脾曲鑒別（脾臟有明顯的“脾切跡”，左腎位置較深，結(jié)腸脾曲觸之似條索狀）。-正常表現(xiàn)：正常脾臟肋下不可觸及（除少數(shù)內(nèi)臟下垂者）。-異常判斷：觸及脾臟需記錄腫大程度（輕度：肋下＜2cm；中度：2cm至臍水平；重度：超過臍水平或前正中線），并描述質(zhì)地、表面及壓痛。4.注意事項：觸診過程中觀察患者表情，詢問有無疼痛；避免在患者飽餐后立即檢查；觸診順序遵循“由下至上、由健側(cè)至患側(cè)”原則。---第四部分基本操作項目：戴無菌手套（開放式）操作步驟及評分要點1.準備：檢查手套外包裝（無破損、無潮濕、在有效期內(nèi)）；取下手表、戒指等首飾，修剪指甲；用肥皂水或手消毒劑清潔雙手（七步洗手法），自然晾干或用無菌毛巾擦干。2.取手套：打開手套包（外層包布），取出內(nèi)層無菌包（避免觸碰包布邊緣）；用左手捏住兩只手套的翻折部（手套內(nèi)面），將右手插入右側(cè)手套內(nèi)（注意手指對準指套）。3.戴左手手套：用已戴手套的右手手指（避免觸碰手套外面）插入左手手套的翻折部內(nèi)面，協(xié)助左手插入手套；調(diào)整手指位置，使手套與手緊密貼合。4.調(diào)整手套：將手套的翻折部翻下，覆蓋手術(shù)衣袖口（注意翻折時手不可觸及手術(shù)衣外表面）；檢查手套是否有破損（可向手套內(nèi)吹氣，觀察是否漏氣）。5.注意事項：①未戴手套的手不可觸及手套外面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手或其他非無菌物品；②若手套破損，立即更換；③操作完成后，從手套口翻折部脫下手套（避免手指接觸手套外面），投入醫(yī)療廢物桶。---第五部分輔助檢查判讀1.心電圖判讀圖像描述：男性，62歲，突發(fā)胸痛2小時。心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高聳；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群無明顯增寬，未見病理性Q波。診斷及依據(jù)診斷：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（超急性期）。依據(jù)：①典型胸痛癥狀（持續(xù)2小時不緩解）；②V1-V4導(dǎo)聯(lián)（前壁對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)）ST段弓背向上抬高（＞0.1mV），符合心肌損傷表現(xiàn)；③T波高聳為超急性期特征（尚未出現(xiàn)病理性Q波）；④Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示可能存在鏡像改變（對應(yīng)下壁導(dǎo)聯(lián)無抬高，排除下壁梗死）。2.X線胸片判讀圖像描述：女性，3歲，發(fā)熱、咳嗽4天，氣促1天。胸片顯示：右肺中野可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均；肺紋理增粗、紊亂；心影大小正常，膈肌光滑，肋膈角清晰。診斷及依據(jù)診斷：支氣管肺炎（右肺）。依據(jù)：①兒童急性起?。òl(fā)熱、咳嗽、氣促）；②X線顯示肺野內(nèi)斑片狀浸潤影（沿支氣管分布），符合支氣管肺炎的典型表現(xiàn)（區(qū)別于大葉性肺炎的肺葉或肺段實變）；③無胸腔積液或肺不張等并發(fā)癥征象。3.實驗室檢查判讀檢查結(jié)果：男性，58歲，多飲、多尿2個月?？崭寡?.9mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖13.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.5%（正常4%-6%）。診斷及依據(jù)