西寧市2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實踐技能）模擬題及答案第一站病史采集與病例分析病史采集簡要病史：男性，55歲，持續(xù)性胸骨后疼痛3小時急診就診。要求：作為接診醫(yī)師，需圍繞此主訴詢問現(xiàn)病史及相關病史。答案要點：1.現(xiàn)病史（10分）-誘因與起病情況（2分）：發(fā)病前是否有勞累、情緒激動、飽食、寒冷刺激等誘因；疼痛是否突然發(fā)生，起病前是否有前驅癥狀（如胸悶、乏力）。-疼痛特征（4分）：①部位：是否為胸骨后，有無放射至左肩、左臂內側或下頜；②性質：壓榨性、燒灼感還是針刺樣；③持續(xù)時間：是否持續(xù)3小時未緩解，有無陣發(fā)性加重；④程度：能否耐受，是否伴瀕死感；⑤緩解因素：休息或含服硝酸甘油是否有效（需追問用藥劑量及時間）。-伴隨癥狀（2分）：是否伴冷汗、惡心、嘔吐；有無呼吸困難、頭暈、黑矇；是否有發(fā)熱、咳嗽等其他系統(tǒng)癥狀。-診療經過（1分）：就診前是否自行用藥（如硝酸甘油、止痛藥），效果如何；是否曾有類似發(fā)作及處理方式。-一般情況（1分）：發(fā)病以來飲食、睡眠、二便是否受影響（重點關注有無意識改變）。2.相關病史（5分）-既往史（2分）：有無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史；是否診斷過冠心病、心絞痛；有無消化性潰瘍、胃食管反流?。ㄐ枧c心源性疼痛鑒別）。-個人史（2分）：吸煙史（年限、每日支數(shù)）、飲酒史（類型及量）；職業(yè)是否長期久坐、精神壓力大。-家族史（1分）：直系親屬中有無早發(fā)心腦血管疾?。ㄈ绺赣H或兄弟＜55歲患心梗）。病例分析病例摘要：女性，32歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，加重伴胸痛2天。患者5天前受涼后出現(xiàn)低熱（37.8℃），伴咽干、咳嗽，咳少量白色黏痰；近2天體溫升至39.2℃，咳嗽頻繁，咳黃色膿痰，量增多（約30ml/日），深呼吸及咳嗽時右側胸痛明顯，無咯血、呼吸困難。既往體健，否認結核病史，無吸煙史。查體：T39.1℃，P108次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；急性病容，右下肺觸覺語顫增強，叩診濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音及細濕啰音；心界不大，心率108次/分，律齊；腹軟，無壓痛。血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N88%，L10%；C反應蛋白（CRP）56mg/L（正常＜10mg/L）。胸部X線片：右下肺可見大片致密影，邊界模糊，未見空洞。要求：根據(jù)以上資料，回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。答案要點：1.初步診斷（3分）右下肺大葉性肺炎（細菌性，考慮肺炎鏈球菌可能性大）。2.診斷依據(jù)（5分）-病史（1.5分）：青年女性，急性起病，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰（由白黏痰轉為黃膿痰），伴胸痛（與呼吸相關）；無結核中毒癥狀（如盜汗、消瘦）及咯血。-體征（1.5分）：高熱（39.1℃），右下肺語顫增強、叩診濁音、支氣管呼吸音及細濕啰音（肺實變典型體征）。-實驗室檢查（2分）：白細胞及中性粒細胞比例顯著升高，CRP升高（提示細菌感染）；胸部X線顯示右下肺大片致密影（符合大葉性肺炎滲出期表現(xiàn)）。3.鑒別診斷（4分）-肺結核（1.5分）：多有低熱、盜汗、消瘦等慢性癥狀，痰中可帶血，X線病灶多位于肺尖或鎖骨下，可有空洞或播散灶；該患者急性起病、白細胞升高，不支持。-肺膿腫（1分）：典型表現(xiàn)為高熱、咳大量膿臭痰，X線可見空洞及液平；本例痰量未達“大量”（＜50ml/日），X線無空洞，暫不考慮。-肺癌伴阻塞性肺炎（1分）：多見于中老年人，常有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血，X線可見團塊影或肺不張；該患者年輕、無吸煙史，X線為大片滲出影，不支持。-胸腔積液（0.5分）：大量積液時叩診實音、呼吸音減弱，語顫降低；本例語顫增強，X線無胸腔積液征象，可排除。4.進一步檢查（4分）-病原學檢查（1.5分）：痰涂片革蘭染色、痰細菌培養(yǎng)+藥敏（明確致病菌）；血培養(yǎng)（排除菌血癥）。-胸部CT（1分）：更清晰顯示肺部病變范圍及有無空洞、胸腔積液（X線未明確時補充）。-血氣分析（0.5分）：評估氧合及酸堿平衡（患者呼吸頻率增快，需警惕低氧）。-肝腎功能、電解質（1分）：監(jiān)測感染對全身代謝的影響，指導抗生素選擇（如腎功能不全需調整劑量）。5.治療原則（4分）-抗感染治療（2分）：經驗性選用針對肺炎鏈球菌的藥物（如青霉素類、第二代頭孢或呼吸喹諾酮類）；待藥敏結果調整為敏感抗生素，療程7-10天（或至熱退3天且臨床癥狀明顯改善）。-對癥支持（1.5分）：退熱（物理降溫或對乙酰氨基酚）、止咳祛痰（氨溴索）；鼓勵多飲水，維持水、電解質平衡。-病情監(jiān)測（0.5分）：觀察體溫、咳嗽、痰量變化；復查血常規(guī)、CRP及胸部X線（治療后1-2周評估吸收情況）。第二站體格檢查與基本操作體格檢查：肺部聽診要求：患者男性，65歲，慢性咳嗽、咳痰10年，加重伴氣短3天。請演示肺部聽診的操作步驟，并說明正常及異常呼吸音的特點。答案要點：1.操作前準備（2分）-環(huán)境：溫暖、安靜，避免對流風；患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部。-醫(yī)師：修剪指甲，溫暖聽診器胸件（避免冷刺激引起患者不適）。2.檢查步驟（6分）-順序（2分）：由上至下、左右對比、前側胸與背部均需檢查。具體為：前胸部（鎖骨上窩→第1、2肋間→第3、4肋間→第5、6肋間）→側胸部（腋窩向下至肋緣）→背部（肩胛上區(qū)→肩胛間區(qū)→肩胛下區(qū)）。-方法（4分）：將聽診器膜型胸件輕貼胸壁（避免摩擦音），每個部位聽診1-2個呼吸周期；囑患者微張口做均勻深呼吸（必要時咳嗽后聽診，區(qū)分分泌物與肺泡音）。3.正常與異常呼吸音特點（4分）-正常呼吸音（2分）：①支氣管呼吸音：吸氣相短、呼氣相長，音調高（正常分布于喉部、胸骨上窩、背部C6-T2水平）；②肺泡呼吸音：吸氣相長、呼氣相短，音調低（正常分布于大部分肺野）；③支氣管肺泡呼吸音：吸、呼氣相大致相等，音調中等（正常分布于胸骨角附近及肩胛間區(qū)T3、4水平）。-異常呼吸音（2分）：①肺泡呼吸音減弱/消失：見于氣道阻塞（如COPD）、肺不張、胸腔積液等；②肺泡呼吸音增強：見于發(fā)熱、貧血（機體需氧量增加）；③異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）：肺實變（如大葉性肺炎）時，肺泡呼吸音被支氣管呼吸音取代；④干濕啰音：濕啰音（水泡音，提示肺泡或小氣道有液體）；干啰音（哮鳴音或鼾音，提示氣道痙攣或狹窄）。基本操作：穿脫無菌手術衣及戴無菌手套要求：模擬為一臺腹部手術做術前準備，演示無菌手術衣（傳統(tǒng)后開式）及無菌手套的穿脫過程。答案要點：1.穿無菌手術衣（6分）-準備（1分）：確認手術衣包無菌（檢查包裝、有效期）；洗手并完成外科手消毒（雙手至肘上10cm，自然干燥）。-步驟（5分）：①取出手術衣，抓住衣領兩角（內面朝向自己），抖開后輕輕上拋，順勢將雙手插入衣袖（注意避免接觸手術衣外表面）；②巡回護士協(xié)助提拉衣領后緣，順勢向前輕拉，使雙手伸出袖口；③稍彎腰，將腰帶向前遞出（避免身體轉動污染無菌區(qū)域），由巡回護士從背后系緊腰帶；④若為帶結式手術衣，需自行系好頸部系帶（先系頸部，再系腰部）。2.戴無菌手套（5分）-方法選擇（1分）：采用閉合式（手術衣袖口已覆蓋手腕）或開放式戴法（本例假設為開放式）。-步驟（4分）：①取手套（內面向下），左手捏住右手手套反折部（手套邊緣），右手插入手套內（注意手指對準指套）；②用已戴手套的右手捏住左手手套反折部，左手插入手套；③調整手套位置，將反折部翻折覆蓋手術衣袖口（避免袖口暴露污染）；④檢查手套有無破損（輕擠指套，觀察是否漏氣）。3.脫手術衣與手套（4分）-脫手術衣（2分）：①由巡回護士協(xié)助解開背部腰帶及頸部系帶；②雙手提起手術衣領部（內面），向前脫出雙臂（避免手術衣外表面接觸身體）；③將手術衣內面向外折疊，投入醫(yī)療廢物袋。-脫手套（2分）：①右手捏住左手手套腕部反折處（外面），向下翻轉脫下左手手套（將手套內面翻出）；②用已脫手套的左手插入右手手套內面（避免接觸手套外表面），翻轉脫下右手手套；③將手套投入醫(yī)療廢物袋（感染性廢物）。4.注意事項（5分）-穿手術衣時，未戴手套的手不可接觸手術衣外表面；戴手套后，雙手應保持在腰以上、肩以下、胸前無菌區(qū)域。-脫手術衣時，避免手術衣污染術者手臂及周圍環(huán)境；脫手套時禁止強行拉扯，防止手套破損。第三站輔助檢查結果判讀心電圖判讀檢查資料：男性，60歲，突發(fā)劇烈胸痛2小時，伴大汗、惡心。心電圖顯示：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群無明顯增寬，未見病理性Q波。答案：-判讀結果：急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死（超急性期）。-依據(jù)：①胸痛符合心肌缺血特征（劇烈、持續(xù)不緩解、伴自主神經癥狀）；②心電圖V1-V4導聯(lián)（前壁對應導聯(lián)）ST段弓背向上抬高（≥0.1mV），符合ST段抬高型心梗（STEMI）診斷標準；③Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低（對應導聯(lián)的鏡像改變），提示梗死相關動脈為左前降支；④無病理性Q波（超急性期尚未出現(xiàn)心肌壞死），T波高尖為心肌缺血早期表現(xiàn)。X線片判讀檢查資料：女性，45歲，發(fā)熱（38.9℃）、咳嗽4天，咳鐵銹色痰1天。胸部正位片顯示：右肺中葉可見大片狀密度增高影，邊緣模糊，密度均勻，未見空洞及液平；縱隔無移位，雙側肋膈角清晰。答案：-判讀結果：右肺中葉大葉性肺炎（充血水腫期或紅色肝樣變期）。-依據(jù)：①臨床表現(xiàn)符合大葉性肺炎（高熱、鐵銹色痰為肺炎鏈球菌感染典型表現(xiàn)）；②X線顯示肺葉/段性致密影（中葉為單一肺葉受累），邊緣模糊（滲出期特征），無空洞（排除肺膿腫或結核）；③肋膈角清晰（無胸腔積液），縱隔無移位（無肺不張或占位）。實驗室檢查判讀檢查資料：男性，28歲，腹痛、腹瀉3天