一、患者基本信息*患者姓名：_______________性別：_____年齡：_____歲*住院號/門診號：_______________科室：_______________床號：_____*聯(lián)系方式：_______________*監(jiān)護人/授權委托人姓名：_______________與患者關系：_______________聯(lián)系方式：_______________(如適用)二、手術相關信息（一）擬行手術名稱___________________________(請?zhí)顚懢唧w手術名稱，如：腹腔鏡膽囊切除術、人工全髖關節(jié)置換術等)（二）手術目的1._________________________________________________________(如：切除病灶、緩解癥狀、改善功能、明確診斷等)2._________________________________________________________3._________________________________________________________（三）手術簡要說明醫(yī)師已向我解釋，基于我的病情，需要進行上述手術治療。醫(yī)師已告知我該手術的大致過程，包括但不限于：手術切口位置及大致范圍、主要操作步驟、預計在體內留置的異物（如鋼板、螺釘、人工關節(jié)等，如有）及其大致材質。（四）預計手術日期_____年_____月_____日(具體時間以手術室安排為準)（五）預計手術時長約_____小時(此為預估時間，實際手術時間可能因病情、術中情況等因素延長或縮短)（六）主刀醫(yī)師：**_______________**助手醫(yī)師：**_______________三、手術風險及可能并發(fā)癥醫(yī)師已向我詳細告知，任何手術都存在一定的風險，盡管醫(yī)師會盡力避免，但以下風險及可能發(fā)生的并發(fā)癥仍有可能出現(xiàn)，包括但不限于：（一）與麻醉相關的風險（詳見麻醉知情同意書，此處簡要提及）1.藥物過敏反應，嚴重者可致休克、呼吸心跳驟停；2.心腦血管意外（如心肌梗死、腦梗塞、腦出血等）；3.呼吸抑制、肺部感染、肺不張；4.喉痙攣、喉頭水腫、牙齒損傷、聲音嘶??；5.麻醉后頭痛、惡心、嘔吐等。（二）與手術相關的共性風險1.出血：術中、術后可能發(fā)生出血，少量出血屬正?，F(xiàn)象，若出血較多，可能需要輸血（輸血相關風險另見說明），極少數(shù)情況下可能因大出血導致休克，甚至危及生命，必要時可能需要再次手術止血。2.感染：手術切口及深部組織可能發(fā)生感染，輕至局部紅腫、滲液，重至全身性感染（敗血癥、膿毒血癥），可能需要延長抗生素使用時間、局部換藥、清創(chuàng)甚至再次手術。3.傷口愈合不良：可能出現(xiàn)傷口裂開、延遲愈合、瘢痕形成（瘢痕大小及增生情況因人而異）、脂肪液化等。4.鄰近組織器官損傷：手術操作中可能意外損傷周圍的血管、神經(jīng)、肌肉、骨骼或其他鄰近器官（具體可能損傷的器官將根據(jù)手術部位由醫(yī)師特別說明），可能導致相應功能障礙，必要時需進一步處理或手術修復。5.術后疼痛：術后傷口及相關部位可能出現(xiàn)不同程度的疼痛，一般可通過藥物緩解，少數(shù)患者可能出現(xiàn)慢性疼痛。6.手術效果不理想或未達預期：包括但不限于癥狀緩解不明顯、功能改善不佳、疾病復發(fā)、需要再次手術等情況。7.心腦血管意外：手術創(chuàng)傷、麻醉、緊張等因素可能誘發(fā)原有心腦血管疾病加重或新發(fā)心腦血管意外，嚴重時可危及生命。8.深靜脈血栓形成及肺栓塞：術后活動減少可能導致下肢深靜脈血栓形成，血栓脫落可能引發(fā)肺栓塞，嚴重時可危及生命。9.其他：如水電解質紊亂、酸堿平衡失調、應激性潰瘍、誘發(fā)原有疾病加重等。（三）本手術特有的風險及并發(fā)癥（以下由醫(yī)師根據(jù)具體手術填寫）1._________________________________________________________2._________________________________________________________3._________________________________________________________4._________________________________________________________5._________________________________________________________（四）其他無法預料的意外情況盡管醫(yī)學發(fā)展已較為成熟，但由于個體差異及某些不可預知的因素，手術過程中及術后仍可能發(fā)生一些難以預料和防范的意外情況，甚至可能導致嚴重后果。四、替代治療方案醫(yī)師已向我告知，除上述手術方案外，針對我的病情，可能存在的其他替代治療方案（包括但不限于）：1.保守治療/藥物治療：____________________________________(簡要說明其利弊及預期效果)2.其他手術方式：________________________________________(簡要說明其利弊及預期效果)3.觀察隨訪：____________________________________________(簡要說明其可能的病情進展及風險)我已了解上述替代方案的內容，并已就其與醫(yī)師進行了討論。五、關于輸血的說明醫(yī)師已告知我，根據(jù)手術需要，術中及術后可能需要輸血（包括全血、紅細胞懸液、血漿、血小板等）。輸血可以挽救生命，但也存在一定風險，包括：1.輸血反應（如發(fā)熱、皮疹、過敏、溶血等）；2.感染經(jīng)血傳播疾病的風險（如肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒等），盡管目前血源已嚴格篩查，但仍不能完全排除極少數(shù)“窗口期”感染的可能；3.其他輸血相關并發(fā)癥。如我同意輸血，醫(yī)院將遵循相關規(guī)定為我提供合格的血液制品。（如適用）我的輸血意愿：□同意必要時輸血□同意自體輸血（如條件允許）□其他特殊說明：_________________六、術中、術后可能出現(xiàn)的特殊情況及處理1.術中情況變更：醫(yī)師告知，在手術過程中，如發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符的情況或其他未預料到的特殊情況，為確保我的安全和治療效果，主刀醫(yī)師可能會根據(jù)實際情況對原定手術方案進行調整或更改，包括但不限于擴大手術范圍、改變手術方式或終止手術。2.術后監(jiān)護：根據(jù)手術大小及患者情況，術后可能需要在普通病房、監(jiān)護室（ICU/CCU）進行觀察和治療。3.病理檢查：術中或術后切除的組織將送病理檢查，病理診斷結果可能會影響后續(xù)治療方案。七、術后注意事項醫(yī)師已告知我術后需要注意的事項，包括但不限于：1.體位、活動與休息要求；2.飲食注意事項；3.傷口護理及換藥要求；4.用藥指導；5.并發(fā)癥的觀察與自我護理；6.復查時間及重要性；7.出現(xiàn)何種情況需及時返院就診。八、患方意見及簽署本人（及/或監(jiān)護人/授權委托人）已仔細閱讀（或由他人代為宣讀并向我解釋）本《手術知情同意書》的全部內容，包括手術目的、手術簡要說明、手術風險及可能并發(fā)癥、替代治療方案等。醫(yī)師已就上述內容向我進行了詳細的解釋和說明，我對醫(yī)師的解釋表示理解。我已清楚了解我所患疾病的性質、將要接受的手術方式、預期的治療效果以及手術可能帶來的風險和并發(fā)癥，也了解了替代治療方案的利弊。我已就我的病情、手術相關問題向醫(yī)師進行了咨詢，醫(yī)師已給予解答。在此基礎上，我（及/或監(jiān)護人/授權委托人）自愿選擇接受上述“擬行手術名稱”中所列的手術治療方案。我理解并同意，在手術過程中，醫(yī)師為了我的健康和安全，有權根據(jù)術中實際情況對預定手術方案進行必要的調整。我知曉手術存在風險，且無法保證手術完全成功或達到預期效果，我愿意承擔因手術可能產生的各種風險和不良后果（包括但不限于本同意書中所列舉的各項風險）。我同意醫(yī)院在必要時將我的手術相關資料用于醫(yī)學教學和科研，但會保護我的個人隱私?；颊吆灻篲______________日期：_____年_____月_____日時間：_____時_____分（如患者無法簽字或為未成年人/無完全民事行為能力人，則由監(jiān)護人/授權委托人簽字）監(jiān)護人/授權委托人簽名：_______________與患者關系：_______________授權委托書編號（如有）：_______________日期：_____年_____月_____日時間：_____時_____分九、醫(yī)方意見及簽署主刀醫(yī)師聲明：本人已向患者（及/或其監(jiān)護人/授權委托人）詳細告知了上述手術的相關情況，包括手術目的、簡要過程、風險及可能并發(fā)癥、替代治療方案等，并解答了患者（及/或其監(jiān)護人/授權委托人）提出的相關問題。患者（及/或其監(jiān)護人/授權委托人）已表示理解，并自愿簽署本同意書。主刀醫(yī)師簽名：_______________日期：_____年_____月_____日時間：_____時_____分助手醫(yī)師簽名：_______________日期：_____年_____月_____日醫(yī)院（科室）蓋章（可選）：十、其他約定事項（如無，可填寫“無”）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________重要聲明本知情同意書是在醫(yī)患雙方充分溝通的基礎上簽署的，是雙方真實意愿的體現(xiàn)。本同意書一式_____份，患者（或監(jiān)護人/授權委托人）執(zhí)_____份，醫(yī)院（科室）存檔_____份，具有同等法律效力。---使用說明：1.本范本為通用模板，各醫(yī)院可根據(jù)自身特點及不同手