醫(yī)院感染控制制度及操作規(guī)范手冊前言醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)之一，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與信譽，也與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康息息相關(guān)。本手冊旨在規(guī)范醫(yī)院各項工作流程中的感染控制行為，明確各部門及人員的職責(zé)，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療環(huán)境。本手冊依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)規(guī)范，并結(jié)合本院實際情況制定，是全院醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員必須遵守的指導(dǎo)性文件。第一章總則1.1目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他在院人員的身體健康和生命安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等國家相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，特制定本手冊。1.2適用范圍本手冊適用于本院所有科室、部門以及在本院范圍內(nèi)從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗、后勤保障等各項工作的人員，包括進(jìn)修人員、實習(xí)人員、規(guī)培人員及其他外來務(wù)工人員。1.3基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將醫(yī)院感染預(yù)防工作貫穿于醫(yī)療活動的全過程。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為基礎(chǔ)，額外預(yù)防為補充：對所有患者的血液、體液及被其污染的物品均視為具有傳染性，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；對特定傳播途徑的感染性疾病患者，采取額外預(yù)防措施。3.分級管理，責(zé)任到人：建立健全醫(yī)院感染管理組織體系，明確各級各類人員的感染控制職責(zé)。4.科學(xué)防控，持續(xù)改進(jìn)：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用科學(xué)有效的防控措施，并通過監(jiān)測與反饋，不斷優(yōu)化感染控制方案。第二章組織管理與職責(zé)2.1醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染管理工作的最高決策機(jī)構(gòu)，由院長或分管副院長擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗、藥劑、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床科室代表。其主要職責(zé)包括：審定醫(yī)院感染管理規(guī)劃和相關(guān)制度。協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。組織開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)與教育。2.2醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院感染管理部門（以下簡稱“院感科”）是具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的職能部門，在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)包括：擬定醫(yī)院感染管理工作計劃并組織實施。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋。開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)、咨詢與指導(dǎo)。對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.3臨床科室感染管理小組各臨床科室應(yīng)成立感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及兼職感控醫(yī)師、感控護(hù)士組成。其主要職責(zé)包括：執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。組織本科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識和技能。監(jiān)控本科室醫(yī)院感染病例，及時發(fā)現(xiàn)、上報并協(xié)助調(diào)查。負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及消毒滅菌效果的監(jiān)測。2.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)所有醫(yī)務(wù)人員均是醫(yī)院感染控制工作的直接執(zhí)行者，應(yīng)嚴(yán)格遵守本手冊及相關(guān)操作規(guī)程，具體職責(zé)包括：掌握并落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各項措施。正確執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。合理使用抗菌藥物。及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例。積極參與醫(yī)院感染控制相關(guān)培訓(xùn)和演練。第三章醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本措施3.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括：手衛(wèi)生：在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情況下，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。具體規(guī)范參照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行。個人防護(hù)用品（PPE）的使用：根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險，正確選擇和佩戴口罩、帽子、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、隔離衣、防護(hù)服等。呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀，指導(dǎo)患者及其陪同人員采取相應(yīng)措施，預(yù)防呼吸道傳染病傳播。診療器械/物品的清潔、消毒與滅菌：根據(jù)診療器械/物品的風(fēng)險等級，選擇合適的消毒或滅菌方法，并確保其效果。環(huán)境清潔與消毒：保持診療環(huán)境清潔、干燥，對高頻接觸表面進(jìn)行定期清潔和消毒。安全注射：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管一用一滅菌”，預(yù)防注射相關(guān)感染。3.2手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。各科室應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水、洗手液、干手用品及速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握“七步洗手法”，并在規(guī)定情況下認(rèn)真執(zhí)行。院感科定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測與反饋。3.3消毒與滅菌清潔：去除物體表面的污垢、有機(jī)物和部分微生物的過程，是消毒和滅菌的基礎(chǔ)。消毒：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。根據(jù)消毒效果分為高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。滅菌：殺滅或清除傳播媒介上一切微生物（包括細(xì)菌芽胞）的處理。各科室應(yīng)根據(jù)物品的性質(zhì)和用途，選擇適宜的消毒或滅菌方法，并嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保消毒滅菌效果。滅菌物品必須達(dá)到無菌要求，消毒物品應(yīng)符合國家規(guī)定的消毒效果標(biāo)準(zhǔn)。3.4醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、轉(zhuǎn)運、暫存及處置應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及本院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，防止流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生，避免對環(huán)境及人體健康造成危害。3.5抗菌藥物合理使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，控制預(yù)防用藥，減少不必要的聯(lián)合用藥，降低細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。第四章重點部門與重點環(huán)節(jié)感染控制4.1手術(shù)室感染控制嚴(yán)格劃分手術(shù)間清潔區(qū)、污染區(qū)，限制非手術(shù)人員進(jìn)入。手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，正確穿戴手術(shù)衣、帽、口罩、手套。手術(shù)器械、物品必須達(dá)到滅菌水平，手術(shù)環(huán)境按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備和術(shù)后傷口護(hù)理。4.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染控制嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人數(shù)和時間。對患者實施接觸隔離時，應(yīng)在床旁懸掛隔離標(biāo)識，并嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)隔離措施。加強(qiáng)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染等重點部位感染的預(yù)防與監(jiān)控。保持病室內(nèi)空氣流通，定期進(jìn)行空氣凈化和環(huán)境清潔消毒。4.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）感染控制實行無陪護(hù)管理或嚴(yán)格限制陪護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房前必須進(jìn)行手衛(wèi)生，穿戴專用工作服、帽、口罩。暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備應(yīng)定期清潔消毒，患兒使用的物品專人專用。嚴(yán)格控制侵襲性操作，加強(qiáng)對臍部、皮膚黏膜的護(hù)理。4.4消毒供應(yīng)中心（CSSD）感染控制嚴(yán)格按照回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查包裝、滅菌、儲存、發(fā)放的流程操作。對清洗、消毒、滅菌效果進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。滅菌物品應(yīng)有清晰的標(biāo)識，包括物品名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌器編號等。4.5其他重點環(huán)節(jié)內(nèi)鏡診療：嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范，根據(jù)內(nèi)鏡類型選擇合適的消毒或滅菌方法。血液凈化：加強(qiáng)對透析用水、透析液的質(zhì)量監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行透析器復(fù)用規(guī)范（如適用）?？谇豢圃\療：做好診療區(qū)域的環(huán)境清潔消毒，器械一人一用一滅菌，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和個人防護(hù)。第五章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告5.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測各科室應(yīng)加強(qiáng)對本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，應(yīng)及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，并在規(guī)定時限內(nèi)上報至院感科。院感科對上報病例進(jìn)行審核、確認(rèn)，并進(jìn)行匯總分析。5.2目標(biāo)性監(jiān)測根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點，開展目標(biāo)性監(jiān)測，如手術(shù)部位感染監(jiān)測、多重耐藥菌感染監(jiān)測、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測等。目標(biāo)性監(jiān)測應(yīng)制定詳細(xì)的監(jiān)測方案，明確監(jiān)測對象、指標(biāo)、方法和周期。5.3環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與消毒滅菌效果監(jiān)測院感科定期或不定期對各科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品、使用中消毒劑等進(jìn)行采樣監(jiān)測，確保其符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室，對不合格項目督促整改。5.4暴發(fā)報告與處置發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，科室應(yīng)立即報告院感科和醫(yī)務(wù)科。院感科接到報告后，應(yīng)立即組織調(diào)查，初步判斷暴發(fā)可能性，并向醫(yī)院感染管理委員會和上級衛(wèi)生行政部門報告。同時，應(yīng)迅速采取控制措施，包括隔離患者、加強(qiáng)消毒、查找感染源和傳播途徑等，防止事態(tài)擴(kuò)大。第六章培訓(xùn)、考核與監(jiān)督6.1培訓(xùn)醫(yī)院定期組織全院性的醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露防護(hù)等。新上崗人員、進(jìn)修人員、實習(xí)人員必須接受崗前感染控制知識培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。各科室應(yīng)定期組織本科室人員進(jìn)行針對性的感染控制技能培訓(xùn)和演練。6.2考核將醫(yī)院感染控制知識和技能納入醫(yī)務(wù)人員的日?？己撕湍甓瓤己梭w系?？己私Y(jié)果作為職稱晉升、評優(yōu)評先的參考依據(jù)之一。對考核不合格者，應(yīng)進(jìn)行補訓(xùn)補考。6.3監(jiān)督檢查院感科定期對各科室醫(yī)院感染控制制度的落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、個人防護(hù)用品使用、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物管理等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，限期整改，并對整改情況進(jìn)行追蹤復(fù)查。對違反醫(yī)院感染控制制度，造成不良后果或醫(yī)院感染暴發(fā)的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。第七章職業(yè)暴露的預(yù)防與處理7.1職業(yè)暴露的預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)提高自我防護(hù)意識，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，正確使用個人防護(hù)用品，避免發(fā)生職業(yè)暴露?？赡馨l(fā)生血液、體液飛濺的操作時，應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。7.2職業(yè)暴露的處理流程發(fā)生職業(yè)暴露后，當(dāng)事人應(yīng)立即進(jìn)行局部處理，并按照以下流程報告和處理：1.局部處理：皮膚暴露：立即用肥皂水和流動水沖洗污染皮膚。黏膜暴露：立即用大量生理鹽水沖洗。銳器傷：立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水沖洗，然后用碘伏消毒。2.報告：立即向本科室負(fù)責(zé)人和院感科報告，并填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡》。3.評估與處理：院感科對暴露情況進(jìn)行評估，根據(jù)暴露源的種類和暴露程度，提供相應(yīng)的咨詢和處理建議