醫(yī)院護理病歷規(guī)范填寫指南護理病歷作為醫(yī)療文書的重要組成部分，是護理人員在臨床護理實踐中對患者病情觀察、護理措施落實、治療效果反饋及護患溝通等全過程的客觀記錄。其規(guī)范填寫不僅是保障醫(yī)療護理質(zhì)量與安全的基石，也是衡量護理專業(yè)水平、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險、維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本指南旨在結(jié)合臨床實踐，為護理同仁提供一套系統(tǒng)、實用的病歷填寫規(guī)范指引，以期共同提升護理文書書寫質(zhì)量。一、護理病歷規(guī)范填寫的基石：核心意義與基本原則在探討具體填寫技巧之前，首先需深刻理解護理病歷規(guī)范填寫的內(nèi)在價值與遵循的根本準(zhǔn)則。這是確保每一份病歷都經(jīng)得起推敲的前提。（一）病歷書寫的核心意義護理病歷是患者診療過程中不可或缺的法律依據(jù)，清晰、完整的記錄能夠客觀反映護理工作的連續(xù)性與專業(yè)性。它不僅是護理質(zhì)量評價的重要載體，也是臨床教學(xué)、科研活動的寶貴資料，更是應(yīng)對醫(yī)療糾紛時的關(guān)鍵證據(jù)。一份高質(zhì)量的護理病歷，是護理人員責(zé)任心、專業(yè)素養(yǎng)與溝通能力的直接體現(xiàn)。（二）病歷書寫的基本原則1.客觀真實性原則：這是病歷書寫的生命線。所有記錄必須基于患者的實際情況，實事求是，避免主觀臆斷。觀察到什么、做了什么、患者說了什么，都應(yīng)如實記錄，切忌憑空想象或添加未經(jīng)證實的內(nèi)容。例如，描述疼痛應(yīng)記錄患者的主訴及客觀評估結(jié)果，而非護理人員的主觀判斷。2.準(zhǔn)確完整性原則：內(nèi)容必須準(zhǔn)確無誤，包括患者信息、癥狀體征、用藥劑量、時間節(jié)點等，避免模糊不清或模棱兩可的表述。同時，病歷應(yīng)涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）的整個護理過程，確保記錄的連貫性與完整性，不遺漏重要護理環(huán)節(jié)。3.及時規(guī)范性原則：護理行為完成后應(yīng)立即書寫記錄，避免事后回憶造成的遺漏或偏差。嚴格遵守醫(yī)院規(guī)定的文書格式、術(shù)語規(guī)范（如醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用縮寫），字跡清晰（手寫時），語句通順，標(biāo)點正確。4.科學(xué)邏輯性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)符合醫(yī)學(xué)護理常規(guī)和邏輯，護理措施的提出應(yīng)基于對病情的正確評估和專業(yè)判斷，記錄的順序應(yīng)體現(xiàn)病情發(fā)展及護理工作的先后邏輯關(guān)系。5.隱私保密性原則：護理病歷包含患者的敏感信息，必須嚴格遵守職業(yè)道德和相關(guān)法律法規(guī)，妥善保管，嚴禁隨意泄露或傳播。二、護理病歷書寫的核心要素與實踐要點理解了基本原則，我們將聚焦于病歷書寫的具體要素和實踐中的關(guān)鍵注意事項，力求使規(guī)范要求落到實處。（一）基本要求與通用規(guī)范1.患者身份識別：任何時候，在病歷上記錄或執(zhí)行醫(yī)囑前，務(wù)必仔細核對患者身份信息，確保準(zhǔn)確無誤，這是所有醫(yī)療護理工作的起點。2.楣欄填寫：各項文書的楣欄項目，如姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號等，應(yīng)填寫完整、清晰，避免縮寫（除公認的標(biāo)準(zhǔn)縮寫外）。3.日期與時間：所有記錄均需注明準(zhǔn)確的日期和時間，采用24小時制記錄。時間記錄應(yīng)具體到分鐘，以明確事件發(fā)生的先后順序和護理工作的時效性。4.簽名：每項記錄完成后，執(zhí)行護士需簽署全名，并保持簽名清晰可辨。實習(xí)或進修護士書寫的記錄，應(yīng)由帶教老師審閱并簽名。5.字跡與修改：手寫記錄應(yīng)字跡工整，易于辨認。如遇書寫錯誤，應(yīng)在錯誤處劃雙線，保留原記錄清晰可辨，然后在其上方或旁邊書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期、時間及修改人簽名，嚴禁隨意涂改、刮擦或剪貼。電子病歷的修改亦應(yīng)遵循相應(yīng)的系統(tǒng)規(guī)范和留痕要求。（二）常見護理文書的規(guī)范填寫要點1.體溫單：作為反映患者生命體征動態(tài)變化的重要窗口，填寫時需注意：*楣欄信息完整無誤。*體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、身高、出入量等數(shù)據(jù)的測量應(yīng)準(zhǔn)確，記錄及時，點線清晰，連線規(guī)范。*特殊項目如大便次數(shù)、引流量、藥物過敏史等亦需按要求準(zhǔn)確填寫。*頁碼連續(xù)，無缺頁、漏記。2.醫(yī)囑執(zhí)行單：是執(zhí)行醫(yī)囑的直接憑證，需做到：*嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，對醫(yī)囑的內(nèi)容、患者信息、藥品名稱、劑量、用法、時間等進行仔細核對。*執(zhí)行后及時簽名并注明執(zhí)行時間，字跡清晰。*對于臨時醫(yī)囑，執(zhí)行后應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)記錄執(zhí)行情況及患者反應(yīng)。*如對醫(yī)囑有疑問，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，確認無誤后方可執(zhí)行，不可盲目執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。3.護理記錄單（一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單）：這是護理病歷的核心，最能體現(xiàn)護理工作的專業(yè)性。*內(nèi)容要“具體”：避免使用“患者情況良好”、“病情穩(wěn)定”等過于籠統(tǒng)的描述。例如，描述患者咳嗽，應(yīng)記錄“患者于XX時主訴咳嗽，呈陣發(fā)性，咳少量白色粘痰，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音”，而非簡單的“患者咳嗽”。描述護理措施，應(yīng)記錄“協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)有效咳嗽排痰，遵醫(yī)囑予霧化吸入治療”，而非“已執(zhí)行霧化”。*重點要突出：對于危重患者或病情變化時的記錄，應(yīng)詳細記錄病情變化的時間、表現(xiàn)、所采取的搶救措施、用藥情況、生命體征變化及患者的反應(yīng)。對于特殊檢查、治療前后的護理，以及患者出現(xiàn)的不適主訴和處理過程，均應(yīng)重點記錄。*體現(xiàn)“動態(tài)與連續(xù)”：護理記錄應(yīng)能反映患者病情的動態(tài)變化和護理工作的連續(xù)性。例如，對于術(shù)后患者，不僅要記錄術(shù)后返回病房時的情況，還應(yīng)記錄后續(xù)的生命體征監(jiān)測、傷口敷料情況、疼痛評分、肢體活動、飲食、心理狀態(tài)及相應(yīng)的護理措施和效果。*客觀與主觀區(qū)分：患者的主訴（主觀感受）應(yīng)加引號或以“患者訴…”引出；護士的客觀觀察和執(zhí)行的操作則直接描述。例如，“患者訴‘傷口疼痛難忍’，VAS評分8分”（主觀），“檢查傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液，遵醫(yī)囑予XX藥物止痛”（客觀）。*避免醫(yī)療術(shù)語與護理術(shù)語混淆：護理記錄應(yīng)以護理專業(yè)角度出發(fā)，準(zhǔn)確使用護理術(shù)語。*病情變化與溝通記錄：患者出現(xiàn)病情變化時，除記錄觀察到的情況和處理措施外，還應(yīng)記錄已及時通知醫(yī)師，以及醫(yī)師的指示和處理意見。4.護理計劃單與護理評估單：*護理評估應(yīng)全面、系統(tǒng)，包括生理、心理、社會、文化等多個層面，為確立護理診斷/問題提供依據(jù)。*護理計劃應(yīng)具有針對性和個體化，根據(jù)患者的具體情況制定切實可行的護理目標(biāo)和措施，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。*評估單的填寫應(yīng)完整，不遺漏項目，對于陽性體征或異常情況應(yīng)詳細描述，并在護理記錄中有所體現(xiàn)和追蹤。5.手術(shù)護理記錄單與麻醉恢復(fù)室護理記錄單：*嚴格按照查對制度核對患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。*詳細記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中護理配合要點、患者出入量、輸血輸液情況、皮膚受壓情況等。*麻醉恢復(fù)室記錄應(yīng)重點關(guān)注患者神志、生命體征、呼吸功能、傷口引流、疼痛等情況，以及轉(zhuǎn)回病房時的交接內(nèi)容。三、護理病歷質(zhì)量的持續(xù)改進：意識與行動規(guī)范填寫護理病歷并非一蹴而就，需要護理人員不斷強化責(zé)任意識、法律意識和質(zhì)量意識，并在日常工作中持續(xù)學(xué)習(xí)和實踐。1.加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)：定期組織學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，學(xué)習(xí)優(yōu)秀病歷范例，分析存在問題，不斷更新知識，提升書寫能力。2.強化查對意識：任何時候，對患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容、記錄數(shù)據(jù)的核對都至關(guān)重要，這是保證病歷準(zhǔn)確性的第一道防線。3.注重細節(jié)把控：從每一個字、每一個數(shù)據(jù)、每一次簽名做起，養(yǎng)成嚴謹細致的工作作風(fēng)。4.積極參與質(zhì)控：科室應(yīng)建立健全病歷質(zhì)控小組，定期開展自查、互查和抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋、及時整改，形成持續(xù)改進的良性循環(huán)。5.提升法律素養(yǎng)：充分認識到護理病歷的法律屬性，自覺用法律規(guī)范約束自己的書寫行為，避免因記錄不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛。結(jié)語護理病歷的規(guī)范書寫是護理工