產(chǎn)科完整大病歷范文一般情況患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴停經(jīng)[X]周，陰道流血伴腹痛[X]小時?，F(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)日期為[具體日期]，預產(chǎn)期為[推算日期]。停經(jīng)40天左右出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應，程度較輕，持續(xù)約1個月自行緩解。孕早期無感冒、發(fā)熱、用藥史，無放射線接觸史。孕18周自覺胎動至今，胎動正常。此次于入院前[X]小時無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量約[X]ml，色鮮紅，伴下腹部陣發(fā)性墜痛，疼痛程度逐漸加重，無陰道流液，無頭暈、心慌、乏力等不適。遂急來我院就診，門診以“[診斷初步考慮]”收入院。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，飲食及睡眠差，大小便正常。既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。預防接種史隨當?shù)剡M行。個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)日期為[具體日期]。婚育史[結婚年齡]結婚，配偶體健。[孕次]孕[產(chǎn)次]產(chǎn)，[描述既往孕產(chǎn)情況，如足月順產(chǎn)[X]次，早產(chǎn)[X]次，流產(chǎn)[X]次等]，末次分娩日期為[具體日期]。家族史父母健在，否認家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹、出血點，彈性良好。頭頸部：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，咽無充血，扁桃體無腫大。頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：膨隆，呈孕足月腹型，腹壁無靜脈曲張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢脊柱：脊柱無畸形，四肢活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。產(chǎn)科檢查腹部檢查：宮高[X]cm，腹圍[X]cm，胎位[胎位情況，如LOA等]，胎心率140次/分，規(guī)律。子宮松弛好，未觸及宮縮。骨盆測量：髂棘間徑23cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節(jié)間徑9cm，恥骨弓角度90°。陰道檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，黏膜光滑，見少量暗紅色血液自宮頸口流出。宮頸管未消失，宮口未開，先露為頭，胎膜未破。輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，白細胞計數(shù)10.0×10?/L，中性粒細胞70%，淋巴細胞30%，血小板計數(shù)200×10?/L。尿常規(guī)：未見異常。凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。血型：“O”型，Rh陽性。超聲檢查：宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎兒雙頂徑[X]cm，頭圍[X]cm，腹圍[X]cm，股骨長[X]cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度[胎盤成熟度分級]，未見胎盤早剝征象。初步診斷1.[具體診斷名稱1，如先兆早產(chǎn)、前置胎盤等]2.[可能存在的其他診斷]診斷依據(jù)1.病史：停經(jīng)[X]周，陰道流血伴腹痛[X]小時。2.體格檢查：腹部膨隆，呈孕足月腹型，胎位[胎位情況]，胎心率140次/分，規(guī)律。陰道檢查見少量暗紅色血液自宮頸口流出，宮頸管未消失，宮口未開。3.輔助檢查：超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠，單活胎，未見胎盤早剝征象等。鑒別診斷1.胎盤早剝：多有妊娠期高血壓疾病、外傷等誘因，陰道流血多為暗紅色，伴有持續(xù)性腹痛，子宮硬如板狀，胎位不清，胎心異常。該患者無明顯誘因，腹痛為陣發(fā)性墜痛，子宮松弛好，超聲未見胎盤早剝征象，故可與之鑒別。2.前置胎盤：典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血。該患者有腹痛癥狀，與前置胎盤不符，且超聲檢查可進一步鑒別。3.早產(chǎn)臨產(chǎn)：需與先兆早產(chǎn)相鑒別。早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標準為出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘內(nèi)≥4次，或60分鐘內(nèi)≥8次），伴有宮頸管進行性縮短，宮口擴張。該患者目前宮頸管未消失，宮口未開，可暫不考慮早產(chǎn)臨產(chǎn)。診療計劃1.一般治療臥床休息，左側臥位，以增加子宮胎盤血流量，改善胎兒氧供。吸氧，每日23次，每次30分鐘，以提高胎兒血氧飽和度。密切觀察生命體征、陰道流血及腹痛情況，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察陰道流血量、顏色及有無血塊，記錄腹痛的頻率、強度及持續(xù)時間。加強胎兒監(jiān)護，每24小時聽一次胎心，必要時行持續(xù)胎心監(jiān)護，觀察胎兒宮內(nèi)情況。2.藥物治療抑制宮縮藥物：根據(jù)患者情況選用合適的宮縮抑制劑，如硫酸鎂。首次負荷量為46g，加入5%葡萄糖注射液100ml中，在1520分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，隨后以12g/h的速度維持靜脈滴注，直至宮縮消失。使用過程中需密切觀察患者的呼吸、膝反射及尿量，如呼吸＜16次/分、膝反射消失或尿量＜25ml/h，應立即停藥。止血藥物：可選用氨甲環(huán)酸等止血藥物，以減少陰道流血。氨甲環(huán)酸0.51.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日12次。促胎肺成熟藥物：對于孕周＜34周的患者，為預防新生兒呼吸窘迫綜合征，可給予地塞米松6mg肌肉注射，每12小時一次，共4次。3.終止妊娠指征及方式若經(jīng)治療后陰道流血增多，腹痛加劇，出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮頸管進行性縮短，宮口擴張，或出現(xiàn)胎兒窘迫等情況，應及時終止妊娠。終止妊娠方式根據(jù)患者及胎兒情況決定。若胎位正常，胎兒情況良好，無頭盆不稱，可考慮經(jīng)陰道試產(chǎn)；若存在胎位異常、胎兒窘迫、前置胎盤等情況，或試產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常，應及時行剖宮產(chǎn)術。4.心理護理向患者及家屬解釋病情及治療方案，緩解其緊張、焦慮情緒，使其積極配合治療。病情觀察及處理1.密切觀察患者生命體征、陰道流血及腹痛情況，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、陰道流血增多等情況，應及時查找原因并處理。2.觀察宮縮情況，若宮縮未得到有效控制，可調整宮縮抑制劑的劑量或更換藥物。3.定期復查血常規(guī)、凝血功能等指標，了解患者貧血及凝血狀態(tài)。4.加強胎兒監(jiān)護，若出現(xiàn)胎心異常，應及時采取相應措施，如吸氧、改變體位等，必要時終止妊娠。預后評估患者目前診斷明確，若能