醫(yī)院輸血質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)一、總則（一）目的與意義為規(guī)范醫(yī)院臨床輸血工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，提高輸血治療效果，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)旨在建立一套科學(xué)、系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)妮斞|(zhì)量管理體系，確保輸血全過程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)作，保護(hù)受血者和供血者的合法權(quán)益。（二）適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院內(nèi)所有與臨床輸血相關(guān)的科室、部門及人員，包括但不限于輸血科（血庫）、各臨床科室、手術(shù)室、急診科、檢驗(yàn)科以及參與輸血申請、標(biāo)本采集、血液領(lǐng)取、交叉配血、血液輸注、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與處理等環(huán)節(jié)的醫(yī)護(hù)人員。（三）基本原則輸血質(zhì)量管理應(yīng)遵循安全第一、質(zhì)量為本、全程監(jiān)控、持續(xù)改進(jìn)的原則。嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，確保每一份血液的使用都經(jīng)過科學(xué)評估和規(guī)范操作，最大限度地發(fā)揮輸血療效，最小化輸血風(fēng)險(xiǎn)。二、組織與職責(zé)（一）管理組織醫(yī)院應(yīng)成立輸血管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成員包括醫(yī)務(wù)管理部門、輸血科、臨床主要科室（如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科等）、護(hù)理部門、檢驗(yàn)科、感染控制部門等負(fù)責(zé)人及相關(guān)專家。輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定和審批醫(yī)院輸血管理相關(guān)制度、規(guī)劃，監(jiān)督檢查制度落實(shí)情況，協(xié)調(diào)解決輸血工作中出現(xiàn)的重大問題，組織開展輸血相關(guān)培訓(xùn)與教育。（二）部門職責(zé)1.輸血科（血庫）：作為醫(yī)院輸血質(zhì)量管理的核心部門，負(fù)責(zé)臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、血液入庫驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放、輸血前相容性檢測（血型鑒定、交叉配血等）、輸血相關(guān)檢驗(yàn)、輸血不良反應(yīng)的收集、上報(bào)與調(diào)查、血液庫存預(yù)警、臨床用血指導(dǎo)與咨詢、輸血醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)等工作。2.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室患者輸血指征的評估、輸血申請單的規(guī)范填寫、受血者血樣的正確采集與標(biāo)識(shí)、輸血過程的規(guī)范實(shí)施與監(jiān)護(hù)、輸血不良反應(yīng)的觀察與初步處理及上報(bào)、輸血療效的評價(jià)等。3.醫(yī)務(wù)管理部門：負(fù)責(zé)監(jiān)督本標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行，組織制定和修訂醫(yī)院輸血管理相關(guān)制度與流程，協(xié)調(diào)處理輸血糾紛，組織輸血相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制和考核。4.護(hù)理部門：負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督臨床護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行輸血操作流程，包括輸血前核對、血液輸注過程中的觀察與護(hù)理、輸血后記錄等，參與輸血不良反應(yīng)的處理。5.其他相關(guān)部門：如檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科等，應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，配合輸血管理工作，確保輸血相關(guān)設(shè)備、試劑的質(zhì)量與供應(yīng)。三、血液入庫與庫存管理（一）血液入庫驗(yàn)收血液入庫前，輸血科工作人員必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定對每袋（個(gè)單位）血液進(jìn)行驗(yàn)收。內(nèi)容包括：核對供血機(jī)構(gòu)名稱、血液品種、規(guī)格、數(shù)量、血型、獻(xiàn)血者編號(hào)、采血日期、有效期、儲(chǔ)存條件、運(yùn)輸溫度記錄、外觀質(zhì)量（有無溶血、凝塊、變色、渾濁、泄漏等）及相關(guān)檢驗(yàn)合格證明等。驗(yàn)收合格后方可入庫，并詳細(xì)記錄。對驗(yàn)收不合格的血液，一律不得入庫，并立即與供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系處理。（二）血液儲(chǔ)存與保管血液應(yīng)按不同品種、血型、規(guī)格和有效期分別存放于符合規(guī)定溫度的專用冰箱或冰柜內(nèi)。儲(chǔ)血設(shè)備應(yīng)有溫度監(jiān)測系統(tǒng)，確保溫度在規(guī)定范圍內(nèi)，并定時(shí)記錄。工作人員應(yīng)熟悉各類血液成分的儲(chǔ)存條件和有效期，嚴(yán)格執(zhí)行先進(jìn)先出的原則，防止血液過期失效。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)，嚴(yán)禁存放其他物品。（三）庫存管理輸血科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院臨床用血需求和規(guī)律，合理制定血液庫存計(jì)劃，保持適度庫存，既要滿足臨床急救和常規(guī)用血需求，又要避免血液浪費(fèi)。建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，當(dāng)某種血型或血液成分庫存低于預(yù)警線時(shí)，應(yīng)及時(shí)與供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系補(bǔ)充。定期對庫存血液進(jìn)行盤點(diǎn)和質(zhì)量檢查。四、臨床用血申請與審批（一）輸血指征評估臨床醫(yī)師在決定給患者輸血前，必須嚴(yán)格掌握輸血指征，根據(jù)患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血功能等）進(jìn)行綜合評估，對于可輸可不輸?shù)幕颊邎?jiān)決不輸，對于必須輸血的患者，應(yīng)選擇合適的血液成分和劑量。鼓勵(lì)開展患者血液管理，推廣自體輸血等技術(shù)，減少異體輸血需求。（二）輸血申請單填寫臨床醫(yī)師應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地填寫輸血申請單，內(nèi)容包括患者基本信息、臨床診斷、輸血指征、擬輸血品種、血型、劑量、申請日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名等。對于特殊情況（如大量輸血、稀有血型輸血、緊急輸血等），應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定履行相應(yīng)審批手續(xù)。（三）血樣采集與送檢1.血樣采集應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)。采集前，必須嚴(yán)格核對患者信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門診號(hào)、床號(hào)），確保無誤。2.采集血樣時(shí)，應(yīng)使用符合要求的真空采血管，避免溶血、污染。采集后，立即在試管上清晰、牢固地粘貼與輸血申請單信息一致的標(biāo)簽。3.血樣采集后應(yīng)盡快送輸血科，途中避免劇烈震蕩。輸血科對送檢血樣的質(zhì)量和標(biāo)識(shí)進(jìn)行核對，不符合要求的血樣應(yīng)退回，并要求重新采集。五、輸血前檢驗(yàn)（一）血型鑒定輸血科應(yīng)對受血者進(jìn)行ABO血型（正定型和反定型）和RhD血型鑒定。對于首次輸血患者、有輸血史或妊娠史的患者，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查。對供血者血液，應(yīng)核對其血型標(biāo)識(shí)。（二）交叉配血試驗(yàn)交叉配血試驗(yàn)是確保輸血安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。必須在ABO和RhD血型鑒定無誤的基礎(chǔ)上進(jìn)行。交叉配血方法應(yīng)符合國家規(guī)定和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）。配血合格后方可發(fā)放血液。（三）質(zhì)量控制輸血科應(yīng)建立健全輸血前檢驗(yàn)的質(zhì)量控制體系，包括儀器設(shè)備的定期校準(zhǔn)與維護(hù)、試劑的質(zhì)量驗(yàn)證與規(guī)范使用、標(biāo)準(zhǔn)操作程序的制定與執(zhí)行、室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價(jià)等，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。六、血液發(fā)放與領(lǐng)?。ㄒ唬┭喊l(fā)放核對血液發(fā)放前，輸血科工作人員必須與取血醫(yī)護(hù)人員共同核對以下信息：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門診號(hào)、床號(hào)、血型；供血者血型、血液品種、規(guī)格、數(shù)量、獻(xiàn)血者編號(hào)、有效期；交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等。核對無誤后，雙方在發(fā)血記錄上簽字。（二）血液領(lǐng)取與運(yùn)輸取血人員應(yīng)持專用取血容器領(lǐng)取血液，確保血液在運(yùn)輸過程中溫度符合要求。領(lǐng)取的血液應(yīng)盡快輸注，不得長時(shí)間存放于非規(guī)定環(huán)境。血液發(fā)出后，原則上不得退回；如確有特殊情況需退回，輸血科應(yīng)按規(guī)定嚴(yán)格評估處理。七、臨床輸血實(shí)施與監(jiān)護(hù)（一）輸血前核對臨床護(hù)士在輸血前，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員（或一名醫(yī)護(hù)人員和一名指定的專業(yè)人員）共同核對患者信息、血液信息及交叉配血結(jié)果，確保完全一致。核對內(nèi)容同血液發(fā)放核對。（二）血液輸注1.血液從輸血科取出后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)開始輸注，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完。不同血液成分的輸注速度和時(shí)限應(yīng)遵循相關(guān)指南和規(guī)范。2.輸注前應(yīng)輕輕混勻血液，避免劇烈震蕩。不得向血液內(nèi)加入任何藥物或溶液。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，使用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器。4.開始輸血時(shí)速度宜慢，密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如無異常，再根據(jù)患者情況調(diào)整滴速。（三）輸血過程監(jiān)護(hù)與記錄輸血過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者生命體征及有無輸血不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難、惡心嘔吐等。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行相應(yīng)處理，并及時(shí)上報(bào)輸血科和醫(yī)務(wù)管理部門。輸血結(jié)束后，應(yīng)觀察患者情況，并做好詳細(xì)記錄，包括輸血開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、輸注血液品種和劑量、有無不良反應(yīng)等。八、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與處理（一）不良反應(yīng)報(bào)告與調(diào)查臨床科室一旦發(fā)現(xiàn)疑似輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈通路，并按規(guī)定填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，及時(shí)送輸血科。輸血科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、分析，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測，并將結(jié)果反饋給臨床科室和醫(yī)務(wù)管理部門。嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)應(yīng)按規(guī)定上報(bào)上級衛(wèi)生行政部門。（二）不良反應(yīng)處理與記錄醫(yī)院應(yīng)制定輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案。臨床科室和輸血科應(yīng)根據(jù)不良反應(yīng)的類型和嚴(yán)重程度，協(xié)同進(jìn)行及時(shí)、有效的處理。所有輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理過程及結(jié)果都應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷和相關(guān)表格中。九、質(zhì)量追溯與持續(xù)改進(jìn)（一）記錄與檔案管理輸血科及相關(guān)科室應(yīng)建立完善的輸血全過程記錄制度，包括血液入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放、輸血申請、血樣采集、輸血前檢驗(yàn)、輸血實(shí)施、不良反應(yīng)處理等各個(gè)環(huán)節(jié)的記錄。這些記錄應(yīng)清晰、完整、規(guī)范，具有可追溯性，并按規(guī)定保存一定年限。（二）質(zhì)量監(jiān)控與評估醫(yī)院輸血管理委員會(huì)應(yīng)定期組織對輸血質(zhì)量管理工作進(jìn)行檢查、評估與總結(jié)，包括對輸血指征掌握、輸血申請規(guī)范率、血樣采集合格率、交叉配血符合率、輸血不良反應(yīng)上報(bào)率及處理及時(shí)率等指標(biāo)的監(jiān)測。（三）持續(xù)改進(jìn)針對質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)及時(shí)分析原因，制定并落實(shí)整改措施，不斷優(yōu)化輸血管理流程，提升輸血質(zhì)量與安全水平。定期組織輸血相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)務(wù)人員的輸血安全意識(shí)和業(yè)務(wù)能力。十、人員與培訓(xùn)從事輸血相關(guān)工作的人員必須具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)，并定期接受輸血醫(yī)學(xué)專