內(nèi)科學(xué)第七版與課件急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

2第一節(jié)ALI/ARDS【概念】定義:ALI／ARDS就是指由心源性以外得各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致得急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。ALI和ARDS為同一疾病過(guò)程得兩個(gè)階段,就是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。ALI／ARDS往往就是MODS中最先出現(xiàn)得器官功能障礙,在MODS得整個(gè)發(fā)病過(guò)程中居重要甚至就是決定性地位。3ARDS得概念演變第一次世界大戰(zhàn)

創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn)

創(chuàng)傷性濕肺越南戰(zhàn)爭(zhēng)

休克肺1967年

Ashbaugh首先對(duì)ARDS描述性報(bào)道

1972年

成人呼吸窘迫綜合征(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS)

1994年

ARDS歐美聯(lián)席會(huì)議:

急性呼吸窘迫綜合征(acute)

,引入ALI概念和ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)4

5(一)病因:肺內(nèi)因素(直接因素)和肺外因素(間接因素)肺內(nèi)因素:

①化學(xué)性:如吸入毒氣、胃內(nèi)容物、淹溺及氧中毒等;②物理性:如肺挫傷、放射性損傷等;③生物性:如重癥肺炎。肺外因素:

嚴(yán)重休克、創(chuàng)傷、感染、大量輸血、急性胰腺炎等6機(jī)制未明直接致炎因子作用炎癥細(xì)胞/至炎因子間接作用大量炎性介質(zhì)(炎性細(xì)胞因子、過(guò)氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)參與肺損傷過(guò)程炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡就是關(guān)鍵SIRS/CARS平衡失調(diào)(二)發(fā)病機(jī)制7(三)病理病理改變(主要):肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。病理過(guò)程:滲出期、增生期、纖維化期鏡下所見(jiàn):肺為紫紅色或暗紅色,水腫、出血、充血、微血栓形成、間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成8病理改變:濕肺正常肺ARDS肺9大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)肺損傷分布得“不均一性”1112(四)病理生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致得非心源性肺水腫。肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào),特別就是肺內(nèi)分流明顯增加,從而產(chǎn)生嚴(yán)重得頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。13

呼吸窘迫得發(fā)生機(jī)制:①低氧血癥刺激,反射性興奮呼吸中樞,產(chǎn)生過(guò)度通氣;②肺充血、水腫刺激毛細(xì)血管旁J感受器,反射性使呼吸加深、加快,導(dǎo)致呼吸窘迫。PaC02最初降低或正常;極端嚴(yán)重者,由于肺通氣量減少以及呼吸窘迫加重呼吸肌疲勞,可發(fā)生高碳酸血癥。14

1、潛伏期:約半數(shù)發(fā)生于24小時(shí)內(nèi),多數(shù)患者于原發(fā)病后5d內(nèi)發(fā)生ALI/ARDS,因此極易誤認(rèn)為原發(fā)病病情加劇,失去早期診斷得時(shí)機(jī)。(五)臨床表現(xiàn)152、癥狀進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、紫紺最早最客觀得表現(xiàn)特點(diǎn):呼吸深塊,呼吸窘迫,常規(guī)吸氧不能改善,原發(fā)病無(wú)法解釋咯血水樣痰:典型癥狀之一煩躁、神志恍惚或淡漠163、體征

肺部體征

早期體征較少,中晚期:干性或濕性羅音出現(xiàn)呼吸困難,“三凹癥”17(六)肺部X線表現(xiàn)早期:ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無(wú)異?；蚍窝芗y理呈網(wǎng)狀增多,邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影。18中期:發(fā)病1一5d主要特征:肺實(shí)變兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密得斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影,可見(jiàn)支氣管充氣征,心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性、重力性分布,以中下肺野和肺外帶為主,區(qū)別于心源性肺水腫19晚期:發(fā)病多在5天以上“白肺”樣變:兩肺野或大部分呈均勻密度陰影,磨玻璃樣改變,支氣管充氣相明顯,心影邊緣不清或消失2021222009-11-2623輔助檢查血常規(guī)血?dú)夥治鯴線、CT床旁肺功能血流動(dòng)力學(xué),Swan-Ganz導(dǎo)管

24【診斷】中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年診斷標(biāo)準(zhǔn):

1、有發(fā)病得高危因素;

2、急性起病,呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫;

3、低氧血癥:氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)＜200mmHg為ARDS≤300mmHg為ALI4、胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影;5、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)＜18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。25【鑒別診斷】診斷標(biāo)準(zhǔn)并非特異性得大片肺不張自發(fā)性氣胸上氣道阻塞急性肺栓塞心源性肺水腫26三種肺水腫得鑒別類別ARDS心源性稀釋性特點(diǎn)高滲透性高靜水壓低滲透性發(fā)病史創(chuàng)傷感染等心臟疾病大量液體復(fù)蘇PCWP正常升高正常水腫液/血漿蛋白>0、7<0、7<0、7對(duì)MV得反應(yīng)差較好較好2728【治療】原則同急性呼吸衰竭治療措施包括:積極治療原發(fā)病特別就是控制感染積極糾正缺氧開(kāi)展機(jī)械通氣調(diào)解液體平衡營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)29積極治療原發(fā)病治療ALI/ARDS得首要原則:積極治療原發(fā)病,盡早除去誘因積極控制感染:常見(jiàn)發(fā)病原因首位高危因素使用廣普抗生素30糾正缺氧氧療就是糾正ARDS患者低氧血癥得基本手段氧療目得:改善低氧血癥,使PaO2達(dá)到60-80mmHgARDS患者低氧血癥嚴(yán)重,常規(guī)氧療難以奏效,機(jī)械通氣就是最主要得呼吸支持手段31機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)癥:能夠短期緩解得早期ALI/ARDS患者禁忌癥:神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIVP要求:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者得生命體征及治療反應(yīng)3233有創(chuàng)機(jī)械通氣積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療改善低氧血癥,降低呼吸功,緩解呼吸窘迫改善全身缺氧,防止肺外器官功能損害采用肺保護(hù)性通氣策略,氣道平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2OPEEP:8－16cmH2O小潮氣量:6－8ml/kg34保持體液負(fù)平衡,減輕肺水腫慎用膠體溶液,避免加重肺水腫輸注新鮮血液,避免栓塞形成使用利尿劑,促進(jìn)水腫消退嚴(yán)格控制輸液量35營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)ARDS高代謝,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)入住ICU,開(kāi)展動(dòng)態(tài)檢測(cè),及時(shí)調(diào)整方案36【預(yù)后】

平均病死率50％左右,總體病死率30％～70％感染中毒癥(sepsis)、合并移植或條件致病菌引起得肺炎預(yù)后極差。創(chuàng)傷與內(nèi)科因素所致ARDS,預(yù)后較好。49％得患者死于MODS。存活者大部分能完全恢復(fù),部分遺留肺纖維化,但多不影響生活質(zhì)量。37第二節(jié)

呼吸支持技術(shù)38教學(xué)內(nèi)容氧療人工氣道建立與管理機(jī)械通氣39一氧療概念:增加吸氧濃度,糾正患者缺氧狀態(tài)得治療方法功能:合理氧療增加機(jī)體氧得利用技術(shù)呼吸做功降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓

40氧療得適應(yīng)癥慢性呼吸衰竭:PaO2＜60mmHg急性呼吸衰竭:氧療指征適當(dāng)放寬Ⅰ型呼吸衰竭:高濃度吸O2(≥35%)Ⅱ型呼吸衰竭:低濃度吸O2(＜35%)

目標(biāo):PaO2＝60mmHgSaO2≈90%41吸氧裝置42注意事項(xiàng)避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧(FiO2＞0、5)注意吸入氣體得濕化吸氧裝置定期消毒裝置遠(yuǎn)離火源43二機(jī)械通氣概念:指自然通氣或氧合障礙時(shí),應(yīng)用呼吸機(jī),使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合得技術(shù)方法禁忌癥:相對(duì)氣胸縱隔氣腫44機(jī)械通氣適應(yīng)癥通氣功能障礙疾病:COPD、神經(jīng)肌肉疾病換氣功能障礙疾病:ARDS、重癥肺炎常用通氣模式控制通氣(CMV)輔助通氣(AMV)同步間歇強(qiáng)制通氣(SIMV)壓力支持通氣(PSV)雙向氣道正壓通氣(BIPAP)45機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷心輸出量減少、血壓下降呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)氣管－食管瘺無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣:使用越來(lái)越廣泛46第三節(jié)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)與