燒伂科護(hù)理操作操作流程規(guī)定規(guī)范一、概述

燒伂科護(hù)理操作流程規(guī)范旨在確?；颊咴谥委熯^程中獲得安全、高效、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。本規(guī)范涵蓋了從患者入院評估到出院指導(dǎo)的全過程，通過明確的操作步驟和注意事項(xiàng)，降低護(hù)理風(fēng)險，提升護(hù)理質(zhì)量。操作人員需嚴(yán)格遵守本規(guī)范，確保每項(xiàng)操作符合臨床實(shí)踐要求。

二、操作流程

（一）入院評估與準(zhǔn)備

1.評估患者情況：

(1)生命體征監(jiān)測：記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

(2)燒傷面積評估：采用九分法或手掌法評估燒傷面積及深度。

(3)水電解質(zhì)平衡檢查：監(jiān)測尿量、血生化指標(biāo)（如電解質(zhì)、腎功能）。

2.做好準(zhǔn)備工作：

(1)準(zhǔn)備急救物品：如無菌敷料、抗生素、補(bǔ)液工具等。

(2)調(diào)整病房環(huán)境：保持溫度適宜（24-26℃）、濕度適宜（50%-60%）。

（二）創(chuàng)面處理

1.清潔創(chuàng)面：

(1)使用生理鹽水或無菌清水沖洗創(chuàng)面。

(2)清除壞死組織，避免殘留異物。

2.涂抹藥物：

(1)根據(jù)燒傷深度選擇合適的藥物（如凡士林、磺胺嘧啶銀）。

(2)均勻涂抹，避免過度堆積。

3.敷料覆蓋：

(1)使用無菌紗布或泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面。

(2)保持敷料干燥，定期更換（一般每1-2天更換一次）。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.預(yù)防感染：

(1)每日監(jiān)測創(chuàng)面分泌物，必要時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

(2)保持手衛(wèi)生，避免交叉感染。

2.預(yù)防水腫：

(1)抬高患肢，促進(jìn)淋巴回流。

(2)避免使用過緊的敷料。

（四）患者監(jiān)護(hù)

1.密切觀察：

(1)每小時監(jiān)測生命體征，記錄異常情況。

(2)觀察創(chuàng)面愈合情況，如發(fā)現(xiàn)紅腫加劇需及時報告。

2.營養(yǎng)支持：

(1)鼓勵患者攝入高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、牛奶、水果）。

(2)無法進(jìn)食者可通過靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。

（五）出院指導(dǎo)

1.創(chuàng)面護(hù)理：

(1)指導(dǎo)患者正確換藥，避免自行處理。

(2)注意防曬，避免紫外線照射。

2.康復(fù)訓(xùn)練：

(1)鼓勵早期活動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

(2)提供心理支持，緩解患者焦慮情緒。

三、注意事項(xiàng)

1.操作前需核對患者信息，確保身份正確。

2.使用無菌物品時需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

3.創(chuàng)面處理過程中需輕柔操作，避免二次損傷。

4.發(fā)現(xiàn)患者病情變化需立即報告醫(yī)生并啟動應(yīng)急流程。

本規(guī)范為臨床護(hù)理操作的基本要求，具體操作需結(jié)合患者實(shí)際情況調(diào)整。所有護(hù)理人員需定期培訓(xùn)，確保持續(xù)掌握規(guī)范內(nèi)容。

（接上一部分）

二、操作流程

（一）入院評估與準(zhǔn)備

1.評估患者情況：

(1)生命體征監(jiān)測：

方法：使用電子體溫計(jì)測量體溫（直腸或腋下，昏迷或嬰幼兒推薦直腸），電子血壓計(jì)測量收縮壓、舒張壓（選擇合適袖帶，確保松緊適度），聽診器聽診脈搏頻率與節(jié)律，觀察呼吸頻率、深度及模式，使用脈搏血氧儀監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）。

頻率：入院后立即測量，隨后根據(jù)病情嚴(yán)重程度每4-6小時或遵醫(yī)囑監(jiān)測。

記錄：準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)數(shù)值，并與患者基礎(chǔ)情況對比，識別異常變化。

(2)燒傷面積評估：

方法：采用中國新九分法（按身體區(qū)域百分比劃分）或手掌法（患者手掌面積約為體表面積的1%）。對于意識不清或面積較大的患者，需兩人配合評估，必要時借助影像學(xué)輔助判斷。

深度評估：采用三度四分法（I度、淺II度、深I(lǐng)I度、III度），觀察創(chuàng)面顏色（紅、白、褐）、溫度、疼痛反應(yīng)（劇痛、遲鈍痛）、水腫、水皰情況及毛細(xì)血管再充盈時間。

記錄：詳細(xì)記錄燒傷總面積（百分比）、燒傷深度分布及各部位具體名稱。

(3)水電解質(zhì)平衡檢查：

指標(biāo)：監(jiān)測尿量（每小時或每班統(tǒng)計(jì)總量）、尿比重；必要時抽血檢查血常規(guī)（關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積）、血生化（電解質(zhì)如鉀、鈉、氯、鈣；肝功能如ALT、膽紅素；腎功能如肌酐、尿素氮）。

意義：評估燒傷導(dǎo)致的水分、電解質(zhì)及蛋白質(zhì)丟失情況，指導(dǎo)補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。

2.做好準(zhǔn)備工作：

(1)準(zhǔn)備急救物品：

基礎(chǔ)急救包：無菌紗布、繃帶、醫(yī)用膠帶、剪刀、止血鉗、無菌手套、消毒液（如碘伏）、棉簽。

創(chuàng)面處理包：無菌生理鹽水/無菌注射用水、無菌注射器、頭皮針（用于創(chuàng)面沖洗）、不同規(guī)格無菌紗布、泡沫敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料（根據(jù)醫(yī)囑選擇）、燒傷膏/藥膏、無菌剪刀、皮膚牽開器（如需要）。

監(jiān)測設(shè)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、脈搏血氧儀、電子天平（用于體重測量，計(jì)算補(bǔ)液）。

防護(hù)用品：護(hù)士手套、護(hù)目鏡、防水圍裙、口罩。

(2)調(diào)整病房環(huán)境：

溫度與濕度：維持室內(nèi)溫度在24-26℃，濕度在50%-60%，避免冷熱刺激。

通風(fēng)：保持空氣流通，但避免直接吹風(fēng)。

光線：根據(jù)需要調(diào)節(jié)光線，必要時使用遮光窗簾。

設(shè)備：確保床單位整潔、安全，備好輸液架、負(fù)壓吸引裝置（如需要）。

（二）創(chuàng)面處理

1.清潔創(chuàng)面：

(1)操作前準(zhǔn)備：核對患者信息，洗手，戴無菌手套，根據(jù)需要佩戴護(hù)目鏡和防水圍裙。檢查消毒液有效期和濃度。

(2)環(huán)境準(zhǔn)備：選擇光線充足、潔凈的操作區(qū)域，可使用可移動操作燈。

(3)患者體位：根據(jù)燒傷部位協(xié)助患者采取舒適且便于操作的體位，注意保護(hù)未燒傷部位。

(4)創(chuàng)面清潔方法：

沖洗：使用無菌注射器接生理鹽水或無菌注射用水，自創(chuàng)面中心向外周輕輕沖洗，清除表面的污染物、壞死組織和膿液。避免使用高壓水流直接沖擊深Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面。

清創(chuàng)：對于Ⅰ度燒傷，一般無需特殊處理，僅需保持清潔干燥。對于淺Ⅱ度燒傷，可清除大小不一的水皰，減少感染風(fēng)險。對于深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷，需徹底清除所有失活組織、異物和膿痂。操作時動作要輕柔、準(zhǔn)確，使用無菌手術(shù)剪刀、皮膚鉤或?qū)Ｓ们鍎?chuàng)刀。深部組織需徹底清至可見新鮮、粉紅色、濕潤的基底。

(5)沖洗液選擇與量：一般使用無菌生理鹽水，對于污染嚴(yán)重或感染創(chuàng)面，可根據(jù)醫(yī)囑使用含抗生素的溶液（如磺胺嘧啶銀溶液稀釋后）。沖洗液總量根據(jù)創(chuàng)面大小決定，通常淺Ⅱ度燒傷每處約100-500ml，深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷需更多，確保創(chuàng)面徹底清潔。

(6)清潔后處理：清潔完畢后，用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面周圍多余液體，避免直接擦拭創(chuàng)面。

2.涂抹藥物：

(1)藥物選擇：根據(jù)燒傷深度和創(chuàng)面情況選擇合適的藥物。

Ⅰ度燒傷：一般無需涂抹藥物，或可涂抹少量清涼油、燒傷膏類進(jìn)行鎮(zhèn)痛和舒緩。

淺Ⅱ度燒傷：可涂抹抗菌燒傷膏（如磺胺嘧啶銀軟膏、莫匹羅星軟膏）或透明薄膜敷料，起到保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染的作用。

深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷：通常不建議在清創(chuàng)后立即涂抹過多油膏，以免封閉膿液或影響后續(xù)觀察。必要時可在清創(chuàng)消毒后，根據(jù)醫(yī)囑涂抹具有促進(jìn)上皮生長或抗感染作用的藥物（如重組人表皮生長因子、銀離子敷料中的有效成分），但重點(diǎn)應(yīng)放在高質(zhì)量的物理覆蓋上。

(2)涂抹方法：

確保創(chuàng)面清潔干燥（或根據(jù)藥物說明操作）。

用無菌棉簽或無菌紗布蘸取適量藥物，均勻涂抹在創(chuàng)面上，避免堆積。

對于大面積燒傷，藥物需按醫(yī)囑劑量使用。

3.敷料覆蓋：

(1)敷料選擇：

紗布類：適用于較干燥、清潔的淺表燒傷或作為底層覆蓋。

泡沫敷料：如硅膠泡沫、聚乙烯醇泡沫，具有吸收滲液、貼合創(chuàng)面、減少摩擦的優(yōu)點(diǎn)，適用于中淺度燒傷。

藻酸鹽敷料：能吸收大量滲液并形成凝膠，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，適用于滲液較多的創(chuàng)面。

銀離子敷料：具有廣譜抗菌作用，適用于感染或高危感染創(chuàng)面。

生物膠水：適用于小面積、平整的淺Ⅱ度燒傷，可直接粘貼皮膚。

原則：選擇能提供良好生物相容性、適當(dāng)吸收性、防水性和透氣性的敷料。深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面通常需要使用具有生物屏障功能的敷料。

(2)覆蓋方法：

無菌操作：戴無菌手套，使用無菌技術(shù)進(jìn)行操作。

順序：先覆蓋創(chuàng)面中心，再向周圍擴(kuò)展，確保不留縫隙。

固定：使用無菌紗布或?qū)Ｓ媚z帶固定敷料邊緣，松緊適度，避免過緊影響血液循環(huán)。必要時使用彈性繃帶適當(dāng)加壓包扎（注意觀察末梢循環(huán)）。

多層覆蓋：對于較深或滲液多的創(chuàng)面，可先使用吸附性強(qiáng)的底層敷料，再覆蓋保護(hù)層敷料。

記錄：記錄所使用敷料的類型、品牌、數(shù)量及覆蓋范圍。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.預(yù)防感染：

(1)手衛(wèi)生：護(hù)理前后必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，必要時戴無菌手套。

(2)創(chuàng)面隔離：盡量減少非必要的人員接觸，處理創(chuàng)面時采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

(3)環(huán)境消毒：保持病房清潔，定期對地面、物體表面進(jìn)行消毒。醫(yī)療用品（如吸引器管路）嚴(yán)格按規(guī)范處理。

(4)觀察監(jiān)測：密切觀察創(chuàng)面有無紅腫加劇、疼痛劇烈、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、滲出液性質(zhì)改變（膿性）等感染跡象。遵醫(yī)囑進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

(5)合理使用抗生素：僅在有明確感染指征時，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑使用抗生素。

2.預(yù)防水腫：

(1)抬高患肢：指導(dǎo)并協(xié)助患者將燒傷部位抬高，高于心臟水平，以利于淋巴和血液回流，減輕水腫。注意避免壓迫創(chuàng)面。

(2)避免過緊包扎：敷料和繃帶包扎不宜過緊，應(yīng)能容納一指松緊度，以免影響肢體血液循環(huán)。包扎后注意觀察末梢血運(yùn)（顏色、溫度、感覺、活動）。

(3)肢體功能鍛煉：在病情允許情況下，鼓勵患者進(jìn)行未燒傷關(guān)節(jié)的活動，以及燒傷肢體未受損關(guān)節(jié)的主動活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

（四）患者監(jiān)護(hù)

1.密切觀察：

(1)生命體征：持續(xù)或定期監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2，記錄異常波動及處理措施。

(2)創(chuàng)面情況：每日至少評估一次創(chuàng)面顏色、滲出量、有無感染征象、愈合進(jìn)展。對于大面積或深度燒傷，可能需要更頻繁的監(jiān)測。

(3)疼痛管理：評估疼痛程度（如使用疼痛評分量表）、性質(zhì)、部位，評估鎮(zhèn)痛效果，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

(4)液體平衡：監(jiān)測尿量、中心靜脈壓（如插有CVC）、每日體重變化，評估補(bǔ)液效果。

(5)營養(yǎng)狀況：觀察患者進(jìn)食情況、體重變化、有無惡心嘔吐、腹瀉等，評估營養(yǎng)支持效果。

(6)心理狀態(tài)：關(guān)注患者情緒變化，如焦慮、恐懼、抑郁等，提供心理支持和疏導(dǎo)。

2.營養(yǎng)支持：

(1)早期營養(yǎng)：鼓勵燒傷后早期（傷后盡早）攝入高熱量、高蛋白質(zhì)、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如米湯、稀飯、牛奶、豆?jié){、果汁、蔬菜汁）?？偰芰啃枨筝^平時增加。

(2)喂養(yǎng)方式：根據(jù)患者意識狀態(tài)和胃腸功能選擇口服或鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼者需注意鼻飼管位置、喂養(yǎng)速度、溫度和清潔。

(3)腸內(nèi)營養(yǎng)：對于無法口服或腸內(nèi)營養(yǎng)不足者，可遵醫(yī)囑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)（如空腸造瘺置管）。

(4)腸外營養(yǎng)：對于廣泛深度燒傷、嚴(yán)重腸梗阻或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求者，需考慮腸外營養(yǎng)支持（如中心靜脈置管）。

(5)監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測體重、白蛋白、前白蛋白、血糖等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。

（五）出院指導(dǎo)

1.創(chuàng)面護(hù)理：

(1)換藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解出院后換藥的方法、頻率、所需物品（如無菌紗布、生理鹽水、消毒液、剪刀等）。強(qiáng)調(diào)保持敷料清潔干燥的重要性。

示例步驟：取下舊敷料->洗手->清潔創(chuàng)面（同入院時方法）->涂抹藥物（如醫(yī)生處方）->覆蓋新敷料->固定->洗手。

(2)活動指導(dǎo)：告知患者避免劇烈運(yùn)動和過度活動，以免牽拉新生肉芽組織。

(3)防曬指導(dǎo)：燒傷部位愈合后（尤其是深色膚色區(qū)域）容易色素沉著，需長期注意防曬，外出時使用遮陽帽、太陽鏡，涂抹高倍數(shù)防曬霜。

(4)感染預(yù)防：告知患者注意個人衛(wèi)生，避免接觸水痘、感冒等患者，觀察創(chuàng)面有無異常變化，及時就醫(yī)。

2.康復(fù)訓(xùn)練：

(1)早期活動：鼓勵患者未燒傷關(guān)節(jié)進(jìn)行正?；顒?，燒傷肢體進(jìn)行被動或主動輔助活動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。遵醫(yī)囑進(jìn)行物理治療。

(2)瘢痕管理：告知患者燒傷愈合后會形成瘢痕，可能伴有瘙癢或疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行瘢痕按摩（待創(chuàng)面完全愈合后，在醫(yī)生或治療師指導(dǎo)下進(jìn)行）和壓力治療（如使用壓力衣，需遵醫(yī)囑）。

(3)心理適應(yīng)：告知患者燒傷康復(fù)可能需要較長時間，可能會面臨身體外觀改變等挑戰(zhàn)。鼓勵患者保持積極心態(tài)，必要時尋求心理咨詢或加入支持團(tuán)體。

三、注意事項(xiàng)

1.身份核對：每次操作前必須嚴(yán)格核對患者身份信息（姓名、住院號），確保操作對象正確。

2.無菌原則：所有接觸創(chuàng)面的操作必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，預(yù)防醫(yī)源性感染。操作前后評估手衛(wèi)生依從性。

3.輕柔操作：處理創(chuàng)面時動作需輕柔、準(zhǔn)確，避免暴力操作，減少對新生組織的損傷。

4.疼痛管理：及時評估、處理患者疼痛，疼痛是燒傷患者常見的癥狀，有效鎮(zhèn)痛能改善患者舒適度，促進(jìn)恢復(fù)。

5.病情觀察：保持高度警惕，密切觀察患者病情變化，尤其是生命體征、創(chuàng)面情況、液體平衡和營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。

6.溝通解釋：與患者及家屬保持良好溝通，耐心解釋操作目的、過程、注意事項(xiàng)及預(yù)期效果，爭取患