醫(yī)院感染控制工作方案規(guī)范一、總則與目標(biāo)（一）重要性與意義醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性，也與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康密切相關(guān)。加強(qiáng)院感控制工作，是提升醫(yī)院管理水平、防范醫(yī)療風(fēng)險、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的必然要求。（二）指導(dǎo)思想以國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范為依據(jù)，堅持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的方針，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率為目標(biāo)，以強(qiáng)化全員意識、落實防控措施為重點，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、高效的醫(yī)院感染管理體系。（三）基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將預(yù)防工作置于首位，采取有效措施減少感染風(fēng)險。2.科學(xué)防控，精準(zhǔn)施策：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對不同風(fēng)險環(huán)節(jié)制定并實施針對性防控措施。3.全員參與，分級負(fù)責(zé)：建立健全醫(yī)院感染管理責(zé)任制，明確各級各類人員職責(zé)，形成齊抓共管的工作格局。4.持續(xù)改進(jìn)，動態(tài)調(diào)整：定期評估防控效果，根據(jù)反饋信息和新出現(xiàn)的問題，及時優(yōu)化工作方案。（四）工作目標(biāo)1.有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。2.逐步降低重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染率，達(dá)到或優(yōu)于國家及行業(yè)平均水平。3.提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及各項防控措施的執(zhí)行力。4.提升醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)警與處置能力。5.降低多重耐藥菌的傳播風(fēng)險。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由院長或分管副院長擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗、藥學(xué)、后勤、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)專家。2.職責(zé)：*審定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃和年度工作計劃。*制定和修訂醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度和工作流程。*組織協(xié)調(diào)全院范圍內(nèi)的醫(yī)院感染控制工作，研究解決重大問題。*定期召開會議，通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果及工作進(jìn)展。（二）醫(yī)院感染管理科（或處）1.定位：醫(yī)院感染管理委員會的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染控制的日常管理和技術(shù)指導(dǎo)工作。2.職責(zé)：*具體組織實施醫(yī)院感染管理委員會的各項決議和工作計劃。*開展醫(yī)院感染監(jiān)測、分析、反饋與報告工作。*對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核與咨詢。*指導(dǎo)并參與重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。*參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處置。*對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的采購、使用及回收進(jìn)行監(jiān)督管理。*開展醫(yī)院感染管理的科研與教學(xué)工作。（三）臨床科室感染管理小組1.組成：由科室主任、護(hù)士長、感控醫(yī)生、感控護(hù)士及相關(guān)人員組成。2.職責(zé)：*執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。*組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識，提高防控意識。*落實本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例及暴發(fā)苗頭。*監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等措施的執(zhí)行情況。*負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類、收集、暫存等管理工作。（四）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和操作流程。2.掌握并熟練運(yùn)用手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等基本防控技能。3.主動學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識，積極參與培訓(xùn)和考核。4.及時發(fā)現(xiàn)、報告醫(yī)院感染病例，并配合調(diào)查。5.正確分類和處理醫(yī)療廢物。6.發(fā)生職業(yè)暴露時，立即采取應(yīng)急處理措施，并按規(guī)定報告。三、核心防控措施（一）手衛(wèi)生管理1.設(shè)施配備：在診療區(qū)域內(nèi)設(shè)置充足、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、非手觸式水龍頭、洗手液、干手用品等。重點部門應(yīng)配備速干手消毒劑。2.指征掌握：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生指征，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者血液體液后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行手衛(wèi)生。3.方法正確：采用六步洗手法或衛(wèi)生手消毒方法，確保手衛(wèi)生效果。4.監(jiān)督與促進(jìn)：定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與反饋，通過宣傳、培訓(xùn)、考核等多種方式促進(jìn)手衛(wèi)生習(xí)慣的養(yǎng)成。（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，在診療活動中必須采取防護(hù)措施，包括：*正確使用個人防護(hù)用品（口罩、帽子、防護(hù)服、護(hù)目鏡/面罩、手套等）。*嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。*加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒。*安全注射。2.額外預(yù)防：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者感染病原體的傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），采取相應(yīng)的額外防護(hù)措施。（三）環(huán)境清潔與消毒管理1.清潔與消毒原則：遵循“先清潔，后消毒”的原則，根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險等級，選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。2.清潔工具管理：清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染，用后及時清潔、消毒、干燥存放。3.重點部門管理：手術(shù)室、ICU、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心等重點部門，應(yīng)制定更為嚴(yán)格的環(huán)境清潔消毒制度和監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。4.消毒產(chǎn)品管理：嚴(yán)格按照國家規(guī)定采購、儲存和使用消毒產(chǎn)品，確保其有效性和安全性。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，放入相應(yīng)標(biāo)識的專用包裝物或容器內(nèi)。2.包裝與標(biāo)識：醫(yī)療廢物包裝應(yīng)完好、無破損，外表面有醒目的警示標(biāo)識和中文標(biāo)簽，注明產(chǎn)生單位、類別、日期等信息。3.轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：醫(yī)療廢物應(yīng)及時由專人、專用工具轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院指定的暫存點，暫存時間不得超過48小時。暫存設(shè)施應(yīng)符合國家規(guī)定，并有防滲漏、防鼠、防蚊蠅等措施。4.交接登記：醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置各環(huán)節(jié)均需有詳細(xì)的登記記錄，確?？勺匪荨＃ㄎ澹┫緶缇芾?.物品分類：根據(jù)醫(yī)療器械和物品的危險程度及材質(zhì)，選擇適宜的消毒或滅菌方法。2.清洗與滅菌：重復(fù)使用的醫(yī)療器械和物品，必須先徹底清洗，再進(jìn)行消毒或滅菌處理。滅菌應(yīng)首選物理方法，如壓力蒸汽滅菌。3.滅菌效果監(jiān)測：定期對滅菌設(shè)備的性能和滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，包括物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，確保滅菌合格。4.無菌物品管理：無菌物品應(yīng)存放在清潔、干燥、通風(fēng)良好的無菌物品存放區(qū)，按有效期順序擺放，并定期檢查。（六）重點部門與重點環(huán)節(jié)感染控制1.重點部門：針對手術(shù)室、ICU、新生兒病房、血液科、腫瘤科、感染性疾病科、口腔科、檢驗科等易發(fā)生醫(yī)院感染的部門，制定專項感染控制措施。2.重點環(huán)節(jié)：包括手術(shù)操作、中心靜脈置管、泌尿道插管、呼吸機(jī)使用、透析治療、內(nèi)鏡診療、多重耐藥菌管理、抗菌藥物合理使用等，應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并加強(qiáng)過程監(jiān)控。（七）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度和臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。2.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，定期公布抗菌藥物使用情況和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果。3.提高醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物合理使用的認(rèn)識，減少無指征用藥、過度用藥和不當(dāng)聯(lián)合用藥。四、監(jiān)測、預(yù)警與暴發(fā)處置（一）醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測內(nèi)容：包括全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染監(jiān)測、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測等）、多重耐藥菌監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等。2.監(jiān)測方法：采用主動監(jiān)測與被動監(jiān)測相結(jié)合的方法，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS等）輔助監(jiān)測，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性。3.數(shù)據(jù)管理與分析：對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行定期匯總、分析，形成監(jiān)測報告，為感染控制決策提供依據(jù)。（二）預(yù)警機(jī)制1.指標(biāo)設(shè)定：設(shè)定醫(yī)院感染發(fā)病率、多重耐藥菌檢出率、手衛(wèi)生依從性等關(guān)鍵預(yù)警指標(biāo)。2.閾值確定：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實際情況，確定各預(yù)警指標(biāo)的閾值。3.預(yù)警啟動：當(dāng)監(jiān)測數(shù)據(jù)達(dá)到或超過預(yù)警閾值時，立即啟動預(yù)警機(jī)制，及時排查原因。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)處置1.報告：發(fā)現(xiàn)疑似或確認(rèn)的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，相關(guān)科室應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科報告，醫(yī)院感染管理科核實后，按規(guī)定向醫(yī)院感染管理委員會及上級衛(wèi)生行政部門報告。2.調(diào)查：成立調(diào)查小組，對暴發(fā)事件進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，確定感染源、傳播途徑和易感人群。3.控制：立即采取控制措施，包括隔離患者、加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、暫停相關(guān)診療操作等，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。4.評估：事件處置結(jié)束后，對處置過程和效果進(jìn)行評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，完善防控措施。五、培訓(xùn)、教育與考核（一）培訓(xùn)對象與內(nèi)容1.全員培訓(xùn)：對全院醫(yī)務(wù)人員（包括新入職人員、進(jìn)修實習(xí)人員、規(guī)培人員）進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識和基本技能的培訓(xùn)。2.專項培訓(xùn)：針對不同科室、不同崗位人員的特點和需求，開展專項感染控制知識與技能培訓(xùn)，如手衛(wèi)生、個人防護(hù)用品使用、消毒滅菌技術(shù)等。3.管理層培訓(xùn)：加強(qiáng)對醫(yī)院管理層的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高其對院感工作的重視程度和管理能力。（二）培訓(xùn)方式與頻次1.方式多樣：采用集中授課、專題講座、案例分析、操作演練、在線學(xué)習(xí)等多種培訓(xùn)方式。2.定期開展：新入職人員上崗前必須接受院感培訓(xùn)并考核合格。在崗人員每年至少接受一次院感知識更新培訓(xùn)。重點部門和重點崗位人員應(yīng)適當(dāng)增加培訓(xùn)頻次。（三）考核與評估1.考核機(jī)制：將醫(yī)院感染控制知識與技能納入醫(yī)務(wù)人員的日常考核和年度考核范圍。2.效果評估：定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，了解醫(yī)務(wù)人員對院感知識的掌握程度和防控措施的執(zhí)行情況，及時調(diào)整培訓(xùn)計劃。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）制度建設(shè)與完善定期對醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度和操作流程進(jìn)行梳理、修訂和完善，確保其科學(xué)性、先進(jìn)性和可操作性。（二）過程監(jiān)控與檢查1.定期檢查：醫(yī)院感染管理科定期對各科室的院感控制工作進(jìn)行巡查和抽查，重點檢查各項防控措施的落實情況。2.不定期抽查：針對重點問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。3.反饋與整改：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向相關(guān)科室反饋，并督促其限期整改，跟蹤整改效果。（三）數(shù)據(jù)驅(qū)動改進(jìn)利用醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)和質(zhì)量檢查結(jié)果，分析存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的改進(jìn)措施，并評估改進(jìn)效果，形成PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）的持續(xù)改進(jìn)循環(huán)。（四）不良事件上報與分析建立醫(yī)院感染相關(guān)不良事件上報制度，鼓勵主動上報。對上報的不良事件進(jìn)行根本原因分析（RCA），吸取教訓(xùn)，完善制度，防范類似事件再次發(fā)生。七、附件（可根據(jù)實際情況增減）1.醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度匯編目錄2.常用醫(yī)院感染監(jiān)測表格