醫(yī)療機構出具診斷證明書操作指南一、引言診斷證明書作為醫(yī)療機構出具的具有法律效力的醫(yī)療文書，是患者患病及健康狀況的重要證明，廣泛應用于患者的醫(yī)療、休假、保險理賠、傷殘鑒定、法律訴訟等諸多社會事務中。其內容的真實性、準確性、規(guī)范性直接關系到醫(yī)患雙方的合法權益，也影響著醫(yī)療機構的信譽和醫(yī)療秩序。為進一步規(guī)范我院診斷證明書的出具行為，確保醫(yī)療文書質量，特制定本操作指南。本指南旨在為臨床醫(yī)師提供清晰、可操作的規(guī)范指引，以維護醫(yī)療文書的嚴肅性和權威性。二、診斷證明書的定義與法律地位診斷證明書是指醫(yī)療機構及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者的就診情況，結合病史、體格檢查、輔助檢查等醫(yī)療活動，對患者健康狀況及疾病診斷所作出的書面證明文件。它不僅是醫(yī)療過程的客觀記錄，更是醫(yī)師履行告知義務、提供醫(yī)療意見的法定形式，在特定情況下具有相應的法律約束力。三、診斷證明書出具的基本原則1.客觀真實性原則：診斷證明書所記載的內容必須基于真實的診療過程，有客觀的病史、體格檢查、實驗室檢查或影像學檢查結果作為依據(jù)，嚴禁虛構、夸大或隱瞞病情。2.科學嚴謹性原則：診斷必須符合醫(yī)學科學原理，使用規(guī)范的醫(yī)學術語，診斷依據(jù)充分，邏輯清晰。3.合法合規(guī)性原則：出具診斷證明書的醫(yī)療機構和醫(yī)師必須具備相應資質，嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關規(guī)定。4.“誰診療，誰出具”原則：診斷證明書應由對患者實施診療行為的經(jīng)治醫(yī)師或其上級醫(yī)師出具，確保對患者病情的充分了解。5.保護患者隱私原則：在診斷證明書的出具和使用過程中，應注意保護患者的個人隱私，非必要信息不得隨意泄露。四、診斷證明書的開具主體與資質要求1.醫(yī)療機構資質：必須是依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構。2.醫(yī)師資質：必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)注冊在本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師。進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)資格的人員無權單獨開具診斷證明書。對于疑難、危重病例或特殊情況的診斷證明，應由科室主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師審核或開具。五、診斷證明書的申請與受理1.患者申請：一般情況下，由患者本人或其授權的家屬（需提供關系證明及授權委托書）向經(jīng)治醫(yī)師提出申請。申請時應說明開具診斷證明書的用途。2.醫(yī)療機構受理：醫(yī)師在確認患者確實在本機構接受過診療，且申請理由合理合法后，方可受理。對于非本機構診療的患者，原則上不予出具診斷證明書。六、診斷證明書的內容規(guī)范診斷證明書應包含以下核心要素，并確保內容完整、準確、無歧義：1.標題：統(tǒng)一為“診斷證明書”。2.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、科室（住院/門診）、就診日期等。應與患者身份證明及病歷記錄一致。3.主要病史及體格檢查摘要：簡要記錄與診斷相關的關鍵病史、重要的體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)。4.診斷意見：*應明確寫出疾病的中文標準名稱，避免使用俗稱、簡稱或不規(guī)范的診斷術語。*若存在多種疾病，應分別列出主要診斷和次要診斷。*診斷必須有客觀的醫(yī)學依據(jù)支持，如病歷記錄、檢查報告等。對于尚未明確的診斷，應寫明“初步診斷”或“印象診斷”，并注明“待查”或建議進一步檢查。5.處理意見或建議：*根據(jù)患者病情需要，可提出休息、治療、康復、護理等建議。*涉及休息時間的，應根據(jù)病情需要和相關規(guī)定，明確具體時長（一般以天或周為單位，具體時長需結合病情判斷）。休息建議應合理，避免隨意開具長期休息證明。*避免開具與疾病診斷無關的建議，如“建議從事輕體力勞動”、“建議不予錄取”等超出醫(yī)療范疇的意見。6.開具日期：應為實際開具證明的日期。7.醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師必須親筆簽名，清晰可辨，并注明醫(yī)師職稱。8.醫(yī)療機構蓋章：診斷證明書開具后，應加蓋醫(yī)療機構的“診斷證明專用章”或醫(yī)療機構行政公章方為有效。印章應清晰完整。七、開具流程與注意事項1.醫(yī)師接診與評估：醫(yī)師根據(jù)患者的病情及診療記錄，進行綜合評估。2.規(guī)范書寫：按照上述內容規(guī)范，使用藍色或黑色鋼筆、簽字筆書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。若確需修改，應在修改處由醫(yī)師簽名并注明修改日期，或重新開具。鼓勵使用電子打印版，但電子簽名需符合相關規(guī)定。3.審核與簽名：由具有開具資質的醫(yī)師簽名。如為上級醫(yī)師審核，應有審核醫(yī)師簽名。4.蓋章：醫(yī)師簽名后，患者或其家屬持診斷證明書到醫(yī)療機構指定部門（如醫(yī)務科、門診辦公室或病案室）加蓋公章。5.存檔：醫(yī)療機構應建立診斷證明書存根或電子檔案，以備查驗。存根內容應與出具的診斷證明書一致，并由醫(yī)師簽名。注意事項：*嚴禁開具虛假診斷證明書。對于利用診斷證明書弄虛作假者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴肅處理。*診斷證明書內容應客觀反映患者病情，避免使用“痊愈”、“完全康復”等絕對化表述，除非有充分的醫(yī)學證據(jù)支持。*涉及職業(yè)病、傳染病、精神病等特殊疾病的診斷證明，應嚴格按照國家相關法律法規(guī)及專業(yè)診療規(guī)范執(zhí)行。*診斷證明書一般一式一份，若患者因特殊原因（如保險理賠需多份）需要，可開具多份，但每份內容必須一致，并均需醫(yī)師簽名和加蓋公章。*醫(yī)師不得開具與自身執(zhí)業(yè)范圍無關的診斷證明。*對于要求開具“不宜從事某種工作”、“需要陪護”等證明的，應謹慎評估，并有明確的醫(yī)學指征。*診斷證明書不得作為門診處方、報銷憑證或藥品購買憑證。*患者如對診斷證明內容有異議，醫(yī)師應耐心解釋；解釋無效時，可提請科室主任或醫(yī)務部門協(xié)調處理。八、管理與責任1.醫(yī)療機構管理責任：醫(yī)療機構應加強對診斷證明書開具工作的管理，制定并落實相關管理制度，定期組織培訓和檢查，對違規(guī)行為進行糾正和處理。2.醫(yī)師責任：醫(yī)師對其所開具的診斷證明書內容的真實性、準確性和合法性負直接責任。因開具虛假或錯誤診斷證明造成不良后果的，醫(yī)師應承擔相應的法律責任和行政責任。九、附則1.本指南未盡事宜，應參照國家及地方衛(wèi)生健康行政部門的相關規(guī)定執(zhí)行