顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙診治專家共識(2024版)解讀引言共識制定的背景和目的顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙的概述凝血功能障礙的評估診斷標準目錄CATALOGUE治療策略特殊情況的處理康復(fù)治療共識的臨床應(yīng)用和展望結(jié)論目錄CATALOGUE01引言顱腦創(chuàng)傷作為常見且嚴重的創(chuàng)傷類型，其高致殘率和高死亡率成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴峻挑戰(zhàn)，尤其急性期凝血功能障礙這一并發(fā)癥備受關(guān)注。顱腦創(chuàng)傷重并發(fā)癥在顱腦創(chuàng)傷急性期，凝血功能障礙不僅會加重顱內(nèi)出血，增加手術(shù)風險，還會影響患者的預(yù)后，成為提升救治難度和降低生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素。凝血障礙加劇風險顱腦創(chuàng)傷凝血功能障礙凝血功能障礙診治進展隨著對凝血機制研究的不斷深入，我們對其復(fù)雜性和精細性有了更新的認識，為精準治療凝血功能障礙奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。凝血機制新認知隨著臨床實踐經(jīng)驗的積累，對于顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙的診治有了新的認識和進展，包括早期診斷、綜合治療及個體化護理等方面。診治策略新進展共識發(fā)布指導(dǎo)診治診治指導(dǎo)該共識的發(fā)布，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了更加明確、具體的診治指導(dǎo)，旨在降低凝血功能障礙對顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的不良影響，提升整體治療水平和患者生存質(zhì)量。共識發(fā)布隨著《顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙診治專家共識(2024版)》的正式發(fā)布，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了科學、規(guī)范、實用的指導(dǎo)，推動了該領(lǐng)域診療水平的持續(xù)提升。02共識制定的背景和目的過去幾十年，顱腦創(chuàng)傷治療雖進步，但凝血功能障礙仍影響患者預(yù)后，傳統(tǒng)檢測與治療策略局限，需新型技術(shù)與方法應(yīng)對。凝血障礙預(yù)后關(guān)鍵隨著新型凝血檢測技術(shù)的出現(xiàn)，及對凝血機制的深入理解，制定新共識規(guī)范顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙診治十分必要。新型技術(shù)促共識凝血功能障礙診治背景規(guī)范凝血功能障礙診治共識目的明方向本共識旨在整合最新研究成果與臨床經(jīng)驗，為臨床醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)、實用的診治建議，以規(guī)范顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙的診治。01規(guī)范診治降致殘?zhí)岣咴缙谠\斷率與治療效果，降低患者死亡率和致殘率。通過科學規(guī)范的診治流程，我們致力于優(yōu)化治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。0203顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙的概述凝血功能障礙定義出血與血栓風險凝血功能障礙具體表現(xiàn)為凝血因子缺乏、血小板功能異常、纖溶亢進等，導(dǎo)致出血傾向增加或血栓形成風險改變。急性期凝血障礙顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙指在顱腦創(chuàng)傷后短時間內(nèi)（通常指傷后24小時內(nèi)）出現(xiàn)的凝血系統(tǒng)功能異常。發(fā)生率和危害發(fā)生率高據(jù)統(tǒng)計，顱腦創(chuàng)傷患者中凝血功能障礙的發(fā)生率約為30%到50%，這一比例顯示了凝血功能障礙在顱腦創(chuàng)傷中的常見性。危害大凝血功能障礙會導(dǎo)致顱內(nèi)出血加重，增加手術(shù)難度和風險，延長患者的住院時間，降低患者的生存率，同時增加并發(fā)癥風險。凝血功能障礙發(fā)病機制組織損傷顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致腦組織損傷，釋放組織因子等促凝物質(zhì)，激活外源性凝血系統(tǒng)，同時也會激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血-纖溶平衡失調(diào)。01炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)會釋放多種細胞因子和炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細胞介素等，影響凝血因子的合成和功能，抑制血小板的活性。內(nèi)皮細胞損傷創(chuàng)傷導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷，破壞了血管內(nèi)皮的抗凝功能，同時釋放vonWillebrand因子等促凝物質(zhì)，促進血小板的黏附和聚集。休克和低灌注顱腦創(chuàng)傷常伴休克和低灌注，導(dǎo)致組織缺氧和代謝紊亂，影響凝血因子的合成和功能，同時也會激活纖溶系統(tǒng)。02030404凝血功能障礙的評估凝血功能障礙臨床評估出血表現(xiàn)密切觀察患者是否呈現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚出現(xiàn)瘀斑、傷口滲血等出血跡象，同時記錄出血的嚴重程度及發(fā)作頻率，以全面評估凝血功能狀態(tài)。030201意識狀態(tài)意識障礙的深淺及變化幅度，直接反映顱腦損傷的嚴重程度，同時與凝血功能障礙存在緊密聯(lián)系；若意識障礙加劇，可能預(yù)示著顱內(nèi)出血的增多。生命體征持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率及呼吸頻率等生命體征，特別警惕休克和低血壓的發(fā)生，這些體征的變化可能與凝血功能障礙引發(fā)的出血存在關(guān)聯(lián)。傳統(tǒng)凝血指標凝血酶原時間（PT）與國際標準化比值（INR）反映外源性凝血系統(tǒng)功能，APTT揭示內(nèi)源性系統(tǒng)功能，F(xiàn)IB與血小板計數(shù)則提供凝血物質(zhì)基礎(chǔ)。新型凝血檢測指標血栓彈力圖（TEG）與旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖（ROTEM）作為先進的凝血檢測工具，能夠動態(tài)、全面地評估凝血功能，為臨床決策提供有力支持。凝血功能障礙實驗室評估頭顱CT作為診斷顱腦創(chuàng)傷和顱內(nèi)出血的首選方法，通過定期復(fù)查，可以觀察顱內(nèi)出血的變化情況，判斷凝血功能障礙對顱內(nèi)出血的影響。磁共振成像凝血功能障礙影像學評估對于一些微小出血灶和早期腦損傷的診斷有一定的優(yōu)勢，但由于檢查時間較長，不適用于急性期患者。010205診斷標準患者存在明確的顱腦創(chuàng)傷歷史，如頭部遭受外力沖擊或碰撞等，這是診斷凝血功能障礙的重要前提。顱腦創(chuàng)傷史患者突然出現(xiàn)出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血等，或生命體征不穩(wěn)定，如血壓下降、心率加快等。出血傾向與生命體征實驗室檢查顯示凝血指標明顯異常，如PT延長、APTT延長、FIB降低、血小板計數(shù)減少等，提示凝血功能障礙。凝血指標異常疑似診斷患者必須滿足疑似診斷的標準，包括明確的顱腦創(chuàng)傷史、出血傾向或生命體征不穩(wěn)定，以及凝血指標的異常。疑似診斷基礎(chǔ)結(jié)合新型凝血檢測指標，如TEG或ROTEM，明確凝血功能的異常，或呈現(xiàn)典型的影像學表現(xiàn)，如顱內(nèi)出血進行性加重。新型凝血檢測異常確診診斷06治療策略一般治療暢通呼吸維護氧供確保呼吸道暢通無阻，及時清除分泌物，必要時實施氣管插管或氣管切開術(shù)，以維護患者氧供穩(wěn)定，預(yù)防低氧血癥。擴容升壓穩(wěn)循環(huán)迅速評估并補充血容量，針對休克與低血壓狀態(tài)采取積極措施，維持血壓于適宜水平，確保腦組織的充分灌注與氧供。顱壓管理減輕損傷采取抬高床頭體位，同時給予脫水劑治療，以降低顱內(nèi)壓，有效減輕腦組織受損程度，預(yù)防腦疝等嚴重后果的發(fā)生。新鮮冰凍血漿（FFP）富含多種凝血因子，可補充患者所需凝血因子，糾正凝血功能障礙；劑量常設(shè)定為10-15ml/kg。糾正凝血因子缺乏主要含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，可以快速糾正維生素K依賴的凝血因子缺乏，適用于華法林過量等導(dǎo)致的凝血功能障礙。凝血酶原復(fù)合物（PCC）當纖維蛋白原（FIB）水平低于1.0g/L時，可補充纖維蛋白原制劑，確保FIB水平維持在1.5-2.0g/L以上，以維持血液正常凝固能力。纖維蛋白原制劑病因治療病因治療糾正血小板異常血小板輸注適用于血小板計數(shù)極低或伴有明顯出血傾向的患者，通過輸注血小板，確保血小板計數(shù)維持在安全范圍內(nèi)。02040301抑制纖溶亢進氨甲環(huán)酸作為常用抗纖溶藥物，能有效抑制纖溶酶活性，減少纖維蛋白溶解；劑量為1-2g，靜脈滴注。血小板功能調(diào)節(jié)劑對于血小板功能異常的患者，可使用血小板功能調(diào)節(jié)劑，如氨甲環(huán)酸等，改善血小板的功能。抑肽酶具有抑制纖溶酶和胰蛋白酶等多種酶的活性，可用于治療纖溶亢進導(dǎo)致的凝血功能障礙，但由于其可能引起過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。手術(shù)治療顱內(nèi)出血量大，有明顯的占位效應(yīng)，導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位；凝血功能障礙經(jīng)保守治療無法糾正，出血進行性加重；患者出現(xiàn)腦疝等緊急情況。手術(shù)指征開顱血腫清除術(shù)是治療顱內(nèi)血腫的主要手術(shù)方式，通過開顱清除血腫，減輕腦組織受壓；對于嚴重顱腦創(chuàng)傷伴顱內(nèi)高壓的患者，可采用去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)方式監(jiān)測和調(diào)整治療方案凝血功能監(jiān)測出血惡化處理方案及時調(diào)整在治療過程中，需要密切監(jiān)測患者的凝血功能、生命體征、意識狀態(tài)和影像學變化。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整治療方案；當凝血指標改善后，可減少凝血因子和血小板的輸注量。當出現(xiàn)新的出血或凝血功能惡化時，應(yīng)及時查找原因并調(diào)整治療措施。07特殊情況的處理合并抗凝藥物使用的患者華法林逆轉(zhuǎn)對于服用華法林致凝血障礙者，立即停藥，注射維生素K拮抗，并據(jù)INR與出血情況，適量補充凝血因子，如PCC或FFP，以糾正凝血異常。新型口服抗凝藥處理針對服用新型口服抗凝藥致凝血障礙者，無特效拮抗劑，可嘗試活性炭吸附或血液透析清除藥物，并補充凝血因子與血小板。肝素中和停用肝素后，評估患者凝血狀態(tài)，必要時給予魚精蛋白，以中和肝素殘余效應(yīng)，迅速恢復(fù)凝血平衡，確?；颊甙踩?。VS兒童凝血系統(tǒng)未熟，治療時需據(jù)年齡、體重調(diào)藥，防過度治療。密切監(jiān)測，個性化調(diào)整方案，確保安全有效治療凝血障礙。兒童用藥原則治療兒童凝血障礙時，應(yīng)充分考慮其生長發(fā)育特點，避免使用可能影響兒童生長的藥物。制定個性化治療方案，確保用藥安全。兒童凝血治療調(diào)整兒童患者治療老年凝血障礙時，需全面評估基礎(chǔ)病，防藥物互作。密切監(jiān)測不良反應(yīng)，靈活調(diào)整方案，確保治療安全有效，呵護老年健康。老年凝血治療考量針對老年患者的凝血功能障礙，應(yīng)制定個體化治療方案，充分考慮其多器官功能衰退的特點，以及基礎(chǔ)疾病的治療需求。個體化治療策略老年患者08康復(fù)治療在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開展康復(fù)治療，包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療等，促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)?？祻?fù)時機通過綜合運用物理治療、作業(yè)治療與言語治療等多種策略，可以更有效地促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，優(yōu)化治療效果。治療策略盡早開展康復(fù)治療個性化康復(fù)方案方案制定根據(jù)康復(fù)評估結(jié)果，制定個性化的康復(fù)治療方案?？祻?fù)治療方案應(yīng)針對患者的具體情況，明確康復(fù)目標?？祻?fù)評估在康復(fù)治療前，必須進行全面的康復(fù)評估，包括患者的身體狀況、功能狀況、心理狀況以及社會狀況等?？祻?fù)貫穿全程物理治療物理治療在患者的整個康復(fù)過程中都扮演著重要的角色，包括運動療法、電療、光療等，旨在促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。01作業(yè)治療作業(yè)治療是根據(jù)患者的具體情況，通過日常生活活動、工作、學習等活動，有針對性地進行訓(xùn)練，以促進患者恢復(fù)。02言語治療言語治療是針對有言語障礙的患者，通過訓(xùn)練提高患者的言語能力，包括聽力、發(fā)音、閱讀理解等方面。0309共識的臨床應(yīng)用和展望共識臨床應(yīng)用系統(tǒng)應(yīng)用在實際醫(yī)療工作中，臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)共識，制定科學合理的診療方案，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療，提升醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。共識指導(dǎo)臨床醫(yī)生應(yīng)把《顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙診治專家共識(2024版)》作為重要參考，全面提高急性期凝血功能障礙的診治能力。凝血功能障礙展望提升患者預(yù)后綜合治療模式將有效改善患者預(yù)后，提高治療效果和生活質(zhì)量。同時，加強醫(yī)學研究和人才培養(yǎng)，推動凝血功能障礙診治水平提升。多學科協(xié)作模未來，多學科協(xié)作的綜合治療模式將成為主流，通過跨學科的合作與交流，制定更加個性化、綜合化的治療方案。凝血檢測新技未來，新型凝血檢測技術(shù)和治療藥物不斷涌現(xiàn)，為臨床治療提供更多選擇。這些新技術(shù)和新藥物將進一步提高診斷準確性。10結(jié)論共識指導(dǎo)凝血功能障礙診治顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙診治的專家共識（2024版）是基于最新的研究成果和臨床經(jīng)驗精心制定的，為臨床提供了更科學、規(guī)范的診治指導(dǎo)。共識指導(dǎo)診治規(guī)范診治流程提升救治效果共識詳細闡述了凝血功能障礙的評估、診斷及治療策略，旨在規(guī)范顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙的診治流程，提升臨床決策的科學性。通過遵循共識，臨床醫(yī)務(wù)工作者能更有效地管理顱腦創(chuàng)傷患者的凝血功能，降低并發(fā)癥風險，提升救治效果，為患者帶來更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。學習掌握共識內(nèi)容深入學習共識臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)深入鉆研《顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙診治專家共識(2024版)》，全面理解并熟練掌握共識中的關(guān)鍵知識點。培訓(xùn)普及通過舉辦專題培訓(xùn)、研討會等形式，將共識理念廣泛傳播給同行，共同提升整個醫(yī)療團隊對顱腦創(chuàng)傷急性期凝血功能障礙