2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作考試題庫，醫(yī)保知識(shí)綜合試卷解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、操作題（請(qǐng)根據(jù)描述，選擇最符合的操作步驟或結(jié)果）1.當(dāng)患者首次在本院就診并需要使用醫(yī)保時(shí)，操作人員在系統(tǒng)中為其建立醫(yī)保賬戶的主要依據(jù)是？A.患者提供的身份證號(hào)碼B.患者提供的社?？ㄌ?hào)碼C.患者就診卡號(hào)碼D.住院部分配的臨時(shí)號(hào)2.在錄入門診費(fèi)用時(shí)，如果該費(fèi)用項(xiàng)目屬于乙類藥品，系統(tǒng)在結(jié)算時(shí)通常會(huì)提示？A.該項(xiàng)目不可報(bào)銷B.需要扣除起付線后按比例報(bào)銷C.需要支付全額費(fèi)用D.直接按全額計(jì)入個(gè)人賬戶3.患者在門診就診結(jié)束后，需要開具處方并使用醫(yī)保支付部分費(fèi)用，操作人員在進(jìn)行費(fèi)用審核時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注以下哪項(xiàng)信息可能導(dǎo)致結(jié)算失??？A.患者的醫(yī)保卡余額是否充足B.開具的藥品或診療項(xiàng)目是否在當(dāng)期醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)C.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否與物價(jià)部門核準(zhǔn)的價(jià)格一致D.是否選擇了正確的就診科室4.對(duì)于需要住院治療的參?；颊撸淙朐旱怯浟鞒讨?，系統(tǒng)操作的關(guān)鍵步驟之一是？A.立即生成住院費(fèi)用清單B.核對(duì)患者身份信息并確認(rèn)其醫(yī)保待遇資格及起付線標(biāo)準(zhǔn)C.直接分配病床并記錄床位號(hào)D.立即為其辦理出院手續(xù)5.在住院期間，如果患者使用的藥品或診療項(xiàng)目屬于丙類，那么該項(xiàng)目的費(fèi)用處理方式是？A.全額由統(tǒng)籌基金支付B.全額由個(gè)人賬戶支付C.需要患者先行自付，后續(xù)可按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷D.直接計(jì)入患者住院總費(fèi)用，按比例結(jié)算6.醫(yī)保結(jié)算過程中，關(guān)于“個(gè)人賬戶支付”的說法，正確的是？A.僅限于支付住院期間的醫(yī)療費(fèi)用B.僅限于支付門診期間的藥品費(fèi)用C.用于支付符合規(guī)定的門診費(fèi)用、住院費(fèi)用中的個(gè)人自付部分以及購買藥品等D.住院費(fèi)用全部由個(gè)人賬戶支付7.操作人員需要查詢某位參?；颊叩臍v年住院結(jié)算記錄，應(yīng)通過系統(tǒng)的哪個(gè)功能模塊？A.當(dāng)日費(fèi)用結(jié)算B.就診記錄管理C.醫(yī)保結(jié)算查詢D.病人信息管理8.當(dāng)系統(tǒng)提示某項(xiàng)費(fèi)用“不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍”時(shí)，操作人員正確的處理方式通常是？A.忽略該提示，繼續(xù)進(jìn)行結(jié)算B.檢查該費(fèi)用是否為患者自費(fèi)選擇的項(xiàng)目或超出報(bào)銷限額C.立即聯(lián)系患者，要求其更換費(fèi)用項(xiàng)目D.將該費(fèi)用標(biāo)記為“異常費(fèi)用”，并上報(bào)至醫(yī)保管理部門9.對(duì)于異地就醫(yī)備案后的參?；颊?，在其就診地醫(yī)院進(jìn)行門診費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)操作的關(guān)鍵區(qū)別在于？A.需要額外錄入患者的工作單位信息B.需要核對(duì)患者的異地就醫(yī)備案狀態(tài)及有效期限C.報(bào)銷比例會(huì)自動(dòng)按照其參保地規(guī)定執(zhí)行D.不需要任何特殊操作，與本地就醫(yī)完全一致10.在使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，若需要生成某月門診費(fèi)用的按科室統(tǒng)計(jì)報(bào)表，操作人員應(yīng)？A.在“費(fèi)用錄入”模塊進(jìn)行篩選B.在“系統(tǒng)設(shè)置”中調(diào)整報(bào)表參數(shù)C.在“報(bào)表管理”模塊選擇相應(yīng)模板并設(shè)置統(tǒng)計(jì)條件D.詢問醫(yī)生該月費(fèi)用構(gòu)成二、醫(yī)保知識(shí)題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，“統(tǒng)籌基金”和“個(gè)人賬戶”的主要區(qū)別和各自的主要用途。2.根據(jù)我國醫(yī)保政策，參保人員在住院治療時(shí)，通常需要承擔(dān)哪些方面的醫(yī)療費(fèi)用自付責(zé)任？請(qǐng)列舉至少三種。3.“醫(yī)保目錄”通常包括哪些主要內(nèi)容？其作用是什么？4.解釋什么是“異地就醫(yī)結(jié)算”？實(shí)行異地就醫(yī)結(jié)算政策的主要意義體現(xiàn)在哪些方面？5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要目的是什么？請(qǐng)列舉至少三種常見的欺詐騙保行為。6.在醫(yī)保服務(wù)過程中，窗口工作人員應(yīng)遵循哪些基本的服務(wù)規(guī)范和職業(yè)道德要求？7.試述醫(yī)保信息化平臺(tái)對(duì)于提升醫(yī)保管理效率和服務(wù)水平具有哪些重要作用。8.如果參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)收費(fèi)或報(bào)銷的行為，通常可以通過哪些途徑進(jìn)行投訴或舉報(bào)？試卷答案一、操作題1.B2.B3.B4.B5.C6.C7.C8.B9.B10.C二、醫(yī)保知識(shí)題1.答：區(qū)別：統(tǒng)籌基金是全體參保人員共同籌集的基金，用于支付參保人員的住院費(fèi)用等大額醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶是個(gè)人繳納的費(fèi)用和部分統(tǒng)籌基金劃入的費(fèi)用，歸個(gè)人所有，主要用于支付門診小額費(fèi)用。用途：統(tǒng)籌基金主要用于共濟(jì)保障，分擔(dān)住院等風(fēng)險(xiǎn)；個(gè)人賬戶主要用于保障個(gè)人門診等日常醫(yī)療需求。2.答：參保人員通常需要承擔(dān)：起付線以下的費(fèi)用、超過報(bào)銷限額以上的費(fèi)用、目錄外的藥品或診療項(xiàng)目費(fèi)用、按比例報(bào)銷后個(gè)人需要承擔(dān)的部分、以及一些特殊檢查和治療項(xiàng)目可能需要支付的額外費(fèi)用等。3.答：主要內(nèi)容：醫(yī)保目錄通常包括藥品目錄（甲類、乙類）、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等。作用：明確界定醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶菂⒈Ｈ藛T享受醫(yī)保待遇的重要依據(jù)，有助于控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。4.答：指參保人員到本人參保地以外的地區(qū)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用能夠按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。主要意義：方便參保人員異地就醫(yī)，減少因地域限制帶來的就醫(yī)不便；體現(xiàn)醫(yī)保制度的公平性，實(shí)現(xiàn)基本保障在不同地區(qū)間的無縫對(duì)接；促進(jìn)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)和利用。5.答：主要目的：保障醫(yī)保基金安全，維護(hù)醫(yī)保制度公平，確保參保人員合法權(quán)益。常見欺詐騙保行為：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換藥品或診療項(xiàng)目、將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等。6.答：服務(wù)規(guī)范：待人熱情、態(tài)度和藹，使用文明用語；業(yè)務(wù)精通，耐心解答參保人員咨詢，準(zhǔn)確辦理業(yè)務(wù)；遵守規(guī)定，不多收、不少收、不私收；保護(hù)隱私，為參保人員提供咨詢和辦理服務(wù)時(shí)注意保護(hù)其個(gè)人信息；高效辦理，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各項(xiàng)業(yè)務(wù)。職業(yè)道德要求：廉潔自律，不利用職務(wù)之便謀取私利；誠實(shí)守信，如實(shí)告知政策信息；盡職盡責(zé)，認(rèn)真履行崗位職責(zé)；公平公正，對(duì)待所有參保人員一視同仁。7.答：重要作用：提高數(shù)據(jù)處理的效率和準(zhǔn)確性，減少手工操作可能產(chǎn)生的錯(cuò)誤；實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理的精細(xì)化和智能化，如實(shí)時(shí)結(jié)算、智能審核、動(dòng)態(tài)監(jiān)控等；加強(qiáng)基金監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范欺詐騙保行為；優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供更便捷的在線查詢、結(jié)算等服務(wù)；支撐政策決策，通過數(shù)據(jù)分析為醫(yī)保管理和政